Le trouble obsessionnel compulsif ou TOC est caractérisé par la survenue d’obsessions et de compulsions. Dans l’obsession, la pensée est assiégée par des idées absurdes et tente de s’en défendre par des actions : les compulsions et les rituels.
Historiquement, c’est Freud qui, de 1895 à 1926, a élaboré une clinique et une théorie du trouble obsessionnel compulsif (TOC), qu’il qualifiait de névrose obsessionnelle.
Au sens Freudien du terme, la névrose désigne une maladie de la personnalité expliquée de manière prédominante par des facteurs psychologiques. Dans les névroses, la personne ne perd pas le contact avec la réalité, et a conscience de souffrir d’un trouble psychologique sans toutefois parvenir à contrôler ses angoisses. C’est ce qui les différencie des psychoses.
Mais depuis l’époque freudienne, la science a évolué et l’on admet dorénavant des causes également neurobiologiques et même génétiques. En effet, ces dernières années, le trouble obsessionnel compulsif a bénéficié d’un regain d’intérêt de la part des chercheurs. De ce fait, la compréhension du trouble et le développement des traitements a fait évoluer le pronostic dans le bon sens.
Le trouble obsessionnel compulsif toucherait 2 à 3% de la population, dont 40% avant 20 ans et sans préférence de sexe.
L’intensité du trouble, et le handicap qu’il entraîne, est variable d’une personne à l’autre. Certaines personnes vivent très bien avec le TOC, tandis que d’autres souffrent de conséquences personnelles et professionnelles.
Trouble obsessionnel compulsif (TOC) : les causes
Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) concerne environ 2-3% de la population générale en France.
Il y a des causes psychologiques et d’autres biologiques. Les deux théories ne sont pas antagonistes, mais complémentaires l’une de l’autre.
Selon la psychanalyse, les symptômes du TOC seraient une expression du refoulement de pulsions inavouables survenant durant le stade de développement “anal” (de 3 à 5 ans). Tandis que le surmoi tente de réprimer ces pulsions, celles-ci émergent à la conscience de manière détournée. L’idée obsédante représente en quelque sorte la formation d’un compromis psychologique entre désirs et interdits. La cause évoquée étant un surmoi « cruel », c’est-à-dire excessivement répressif et dénué d’affects. Une trop grande répression parentale durant l’enfance pourrait être en cause dans l’apparition d’un trouble obsessionnel compulsif.
Les théories biologiques du TOC, mettent en évidence des altérations du métabolisme de la sérotonine, un des principaux neurotransmetteurs cérébraux. Sur cette base, certains chercheurs ont constaté un lien entre ce trouble et la dépression. La dopamine et la vasopressine sont d’autres neurotransmetteurs impliqués dans l’apparition du TOC.
Ces anomalies de neurotransmetteurs causent des dysfonctionnements visibles dans certaines zones cérébrales impliquées dans la gestion des émotions (ganglions de la base, cortex congulaire antérieur et cortex orbito-frontal).
Par ailleurs, une association avec les Troubles du Comportement Alimentaire – pathologie où la gestion des émotions est difficile – a également été mise en évidence. Cependant, il semblerait que les troubles obsessionnels compulsifs précèdent l’apparition des troubles alimentaires. Un trouble de la personnalité “obsessionnelle compulsive” – qui associe psychorigidité, perfectionnisme et tendance au doute – expose également au risque de souffrir d’un trouble obsessionnel compulsif.
Sans que l’on puisse parler véritablement de causes, il existe souvent des événements déclenchants dans le TOC : événements de vie banals ou stressants, comme le mariage, un accouchement, un avortement, un conflit familial, une maladie physique, une surcharge de travail, des difficultés professionnelles, un accident, une agression physique ou bien psychologique (par exemple, un secret familial dévoilé). Ces évènements peuvent mettre en branle l’équilibre émotionnel et déclencher des symptômes psychiques, comme le TOC.
Trouble obsessionnel compulsif (TOC) : les symptômes
Les symptômes psychologiques caractéristiques du trouble obsessionnel compulsif (TOC) sont les obsessions et les compulsions.
1 – Les obsessions
Ce sont des idées, affects ou images qui s’imposent de façon répétée et involontaire à la conscience et génèrent de l’angoisse. Ces pensées ne sont pas simplement des préoccupations excessives concernant les problèmes de la vie réelle. Le sujet, comme dans toute névrose, reconnaît cette pensée comme sienne malgré son caractère absurde, mais n’arrive pas à s’en débarrasser.
On distingue :
- Les obsessions idéatives : ruminations obsédantes autour d’une image, d’une phrase (injures religieuses, fautes anciennes, propos entendu, doutes et scrupules, etc.)
- Les obsessions phobiques : crainte spécifique d’un objet, d’une maladie (sida, cancer, syphillis), ou d’une contamination (souillure, pollution, saleté, microbes), crainte de vomir, etc. Cette peur existe, contrairement aux phobies, en dehors de la confrontation avec l’objet.
- Les obsessions impulsives : crainte angoissante et assiégeante de réaliser, contre sa volonté, un acte répréhensible plus ou moins grave.
Voici quelques exemples de symptômes obsessionnels : peur de baisser sa culotte en public, de prononcer des injures scatologiques en plein discours, de se jeter sous le métro. Dans l’obsession impulsive, la crainte existe indépendamment des lieux ou des situations redoutées, contrairement à la phobie d’impulsion.
2 – Les compulsions
Ce sont des comportements ou actes mentaux destinés à neutraliser ou à diminuer l’angoisse générée par les obsessions. La personne se sent obligée de les réaliser même si elle les trouve absurdes et ridicules. Certains ont une valeur quasi-magique pour le patient et le soulagent au moins en partie. Mais l’angoisse des obsessions s’accroît si le sujet ne peut faire face à ses compulsions.
Voici des exemples de symptômes compulsifs : laver ses mains pour lutter contre des pensées obsédantes de contamination, réciter une liste de mots, compter une série de chiffres, etc.
Parfois, les compulsions sont organisées en véritables rituels qui doivent être effectués selon certaines règles bien précises pour être efficaces.
En voici quelques exemples de ces symptômes : cérémonial de lavage, de rangement, rituels de vérifications (fermeture porte, gaz, maison, voiture, maquillage, etc.).
Ces obsessions et compulsions sont à l’origine d’une perte de temps importante (plus d’une heure par jour) et/ou interfèrent de manière significative avec les activités habituelles du sujet ou son fonctionnement professionnel (ou scolaire).
Le sujet reconnaît que ses obsessions et compulsions sont excessives et irraisonnées, mais il n’arrive pas à lutter contre.
Trouble obsessionnel compulsif (TOC) : les traitements
Le trouble obsessionnel compulsif (ou TOC) est une névrose très structurée qui réagit positivement aux traitements.
Les traitements sont indispensables, d’autant plus que le TOC est précoce, que les rituels tendent à s’aggraver ou deviennent handicapants. La dépression est la complication la plus fréquente car les obsessions et compulsions finissent par épuiser le sujet. Les psychothérapies sont très importantes dans la prise en charge du TOC. Elles doivent être mises en place rapidement.
Parmi les traitements du trouble obsessionnel compulsif : la psychothérapie est en première ligne. Elle peut reposer sur une cure psychanalytique et/ou un travail cognitivo-mportemental. Tandis que la psychanalyse aide le sujet à mieux comprendre l’origine des symptômes obsessionnels, la seconde apprend à gérer ses angoisses et ses émotions.
L’hypnose, la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience et l’art-thérapie peuvent également accompagner les patients vers un apaisement des symptômes. Certaines psychothérapies intégratives (comme la gestalt-thérapie) associent différentes méthodes.
Les techniques cognitivo-comportementales (TCC)
- La technique de thought-stoping (arrêt de la pensée) :
Elle consiste en l’apprentissage d’un auto-contrôle progressif du déclenchement de l’obsession, que l’on cherche à remplacer par une pensée agréable non angoissante. - La technique de désensibilisation :
C’est un traitement qui consiste à “habituer” le patient à la pensée obsédante (écriture, magnéto) tout en apprenant au patient à se relaxer lorsqu’il y est confronté. Prévenir l’arrivée des compulsions utilisées habituellement par le patient pour lutter contre ses obsessions : apprentissage de nouveaux comportements plus adaptés. Par exemple : quand vient l’idée obsédante de se laver les mains, ne pas le faire, mais se concentrer sur une dizaine de respirations. - Quelques mesures générales sont généralement prescrites :
Il faut maintenir le plus longtemps possible une insertion socioprofessionnelle correcte (sinon risque d’aggravation sévère). Il peut être nécessaire de préconiser des voyages, des changements de cadres et de lieux afin d’éviter une ritualisation excessive du patient. - L’hospitalisation :
Parfois une hospisalisation est nécessaire pour bien traiter un trouble obsessionnel compulsif, en cas de : décompensation dépressive grave avec risque suicidaire, angoisse non maîtrisable et envahissante, retentissement majeur sur le plan affectif, social ou professionnel
Les traitements médicamenteux contre le TOC :
Certains traitements ont fait la preuve de leur efficacité dans le TOC. Il s’agit en particulier des antidépresseurs qui interfèrent avec le système sérotoninergique cérébral. Ils mettent souvent plusieurs semaines à agir et la durée du traitement peut être longue.
Des traitements anxiolytiques peuvent être donnés sur une durée limitée en cas d’anxiété importante associée au trouble obsessionnel compulsif. Certaines sujets peuvent également bénéficier de traitement antipsychotiques.
Les traitements pour les TOC résistants
Il s’agit de la stimulation cérébrale profonde et de la stimulation magnétique transcrânienne, réservées aux cas de TOC sévères. Tandis que la première nécessite l’implantation d’électrodes dans les zones cérébrales concernées, la seconde repose sur l’application externe de champ magntétique sur ces mêmes zones. Ces deux méthodes sont prometteuses mais encore en cours d’évaluation. La chirurgie lésionnelle est peu pratiquée car délicate, et prescrite au cas par cas, pour des TOCS résistants.
Trouble obsessionnel compulsif (TOC) : Sources et notes
Auteur : Dr Ada Picard, pédopsychiatre
Mise à jour : janvier 2017
– J. Cottraux. Troubles Obsessionnel Compulsif, EMC Psychiatrie.
– N. Godart et coll. Comorbidité et chronologie d’apparition des troubles anxieux dans les troubles du comportement alimentaire, Annales médico-psychologiques, Volume 161, numéro 7 (septembre 2003).
– P. Sizaret, La classification française des délires chroniques L’encéphale, 2010.