Tout savoir sur l’arthrose lombaire

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L’arthrose est-elle une fatalité, conséquence inéluctable du vieillissement, ou bien une véritable maladie ? C’est en tout cas une affection fréquente qui ne touche pas que les personnes âgées !

L’arthrose lombaire est très ancienne dans l’histoire de l’humanité. Elle touche tous les vertébrés et se voyait déjà chez l’homme sur les squelettes paléolithiques. À la description du XIXe siècle, centrée sur l’“usure du cartilage”, a succédé la compréhension des mécanismes biochimiques de dégradation du cartilage. On estime en France que 10 millions de personnes souffrent d’arthrose, toutes localisations confondues. C’est une maladie d’évolution lente, caractérisée par la survenue progressive de douleurs, de raideur et de limitation des mobilités.

Un peu d’anatomie…

Le rachis lombaire est le bas de la colonne vertébrale. Il est composé de cinq vertèbres mobiles, qui s’articulent entre elles en avant par le disque intervertébral, et en arrière par deux articulations appelées articulaires postérieures qui sont recouvertes de cartilage. Le rachis lombaire se prolonge par le sacrum, le dernier disque réunissant la dernière lombaire L5 à la première vertèbre sacrée S1 est donc appelé L5S1. Le disque intervertébral est constitué d’un noyau (nucleus pulposus) gélatineux central, déformable, entouré d’un anneau fibreux (annulus fibrosus) et de plaques cartilagineuses qui « amarrent » les fibres du disque au corps de la vertèbre.

Le rachis lombaire est soumis en permanence à des contraintes liées à sa mobilisation et au poids qu’il subit. Il n’est donc pas surprenant qu’il soit exposé à la survenue de l’arthrose lombaire.

L’arthrose lombaire se définit par trois lésions élémentaires : le pincement discal ou discarthrose, les ostéophytes (ou « bec de perroquet » dans le langage courant) et la densification des plateaux vertébraux. 

Auteur : Dr Agnès Chabot, Rhumatologue : Fédération de rhumatologie, Hôpital Lariboisière (Paris) et Cabinet médical (Paris).

Arthrose lombaire : les causes

Le vieillissement naturel est une des causes de l’arthrose lombaire mais il n’est pas la seule. Il existe également des facteurs favorisants.

Il parait assez logique que certains facteurs soient suceptibles de causer ou d’aggraver une arthrose lombaire, mais rares sont les études qui en ont démontré la responsabilité.

  • L’hérédité qui est le principal facteur favorisant de l’arthrose lombaire comme cela a été montré dans des études de jumeaux.
  • Les efforts, dans les professions exposant au port de charges lourdes répétés ou aux vibrations, qui peuvent constituer des causes d’arthrose lombaire. Cela été démontré par plusieurs études, en particulier chez les hommes.
  • Le tabagisme est souvent trouvé comme facteur de risque dans les études épidémiologiques sans que le mécanisme en cause ne soit clair. 
  • L’obésité, d’une part par l’augmentation des contraintes vertébrales, d’autre part par une musculature vertébrale et abdominale affaiblie. Plusieurs études trouvent un lien entre indice de masse corporelle (IMC) et arthorse lombaire en particulier chez la femme.

On estime que l’hérédité explique environ 80% de l’arthrose lombaire, et les contraintes professionnelles ou de loisirs seulement 10%. C’est dire l’importance d’une bonne hygiène de vie si on a des antécédents d’arthrose lombaire dans la famille. L’arthrose lombaire, très fréquente, commence tôt, dès la quatrième décennie.

Arthrose lombaire : les symptômes

Les symptômes et l’intensité de la douleur dépendent d’une personne à l’autre.

Certaines arthroses qui s’observent anatomiquement (et donc radiologiquement) sont indolores. À l’inverse, certaines arthroses, pourtant minimes radiologiquement, sont douloureuses. L’arthrose lombaire, comme toute arthrose du dos, n’est pas toujours douloureuse.

Plusieurs travaux ont montré qu’il est impossible, en étudiant les radiographies de personnes de même âge, de distinguer celles qui souffrent de celles qui ne se plaignent de rien.

Les symptômes de l’arthrose sont principalement les douleurs. La douleur de l’arthrose est dite “mécanique” : c’est une douleur d’effort, de mise en charge, qui n’apparaît au début que pour des efforts importants et n’entrave que peu les gestes courants de la vie quotidienne.

La douleur se manifeste après un certain temps d’utilisation de la colonne et se manifeste donc plus volontiers en fin de journée que le matin. La douleur est calmée par le repos. Elle ne réveille pas, sauf éventuellement lors des mouvements dans le sommeil.

Dans l’arthrose lombaire, la douleur est une lombalgie c’est à dire une douleur du bas de la colonne vertébrale. Peuvent s’y associer d’autres symptômes, comme la perte de mobilité qui limite plus ou moins la flexion du tronc vers l’avant ou l’extension vers l’arrière. L’arthrose vertébrale peut également irriter ou comprimer un ou plusieurs nerfs, et se manifester alors par une sciatique.

Dans certaines formes d’arthrose lombaire évoluées, la marche devient difficile avec des sciatiques uni ou bilatérales, qui obligent à l’arrêt, cèdent en s’asseyant quelques minutes ou en se penchant vers l’avant, pour récidiver à la reprise de l’effort. C’est ce qu’on appelle un canal lombaire rétréci.

Arthrose lombaire : le diagnostic

Le diagnostic d’arthrose lombaire repose sur la radiographie.

La radiographie associe, à des degrés variables :

  • Un pincement du disque, c’est la discarthrose, qui reflète la destruction du cartilage ;
  • Une densification (ou condensation) de l’os situé sous le cartilage sur les plateaux vertébraux ;
  • Une hypertrophie de l’os à la jonction os-cartilage (c’est l’“ostéophyte”, ou “bec de perroquet” dans le langage courant).

L’ostéophytose est la plus fréquente des lésions radiographiques observées dans l’arthrose lombaire. 

Certains comptes rendus radiologiques ont, involontairement, un impact très négatif : les mots “dégénératif”, “évolué”, “étagés” renvoient à un sentiment d’irrémédiabilité. Il ne faut pas hésiter à faire part de ses inquiétudes à son médecin traitant

Les techniques d’imagerie moderne peuvent être utiles au diagnostic d’arthrose lombaire en particulier pour en évaluer le retentissement ou pour discuter la réalisation d’une infiltration. Le scanner, en permettant des coupes horizontales, a un intérêt certain pour l’étude de certaines articulations mal explorées autrement (articulaires postérieures). L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est un examen de seconde intention pour évaluer un canal lombaire rétréci, ou dans les cas où il existe une discordance entre l’intensité des symptômes et la radiographie.

À quel rythme faut-il refaire des radiographies pour suivre l’évolution d’une arthrose lombaire ?

Il n’y a pas de consensus à ce sujet. Si la symptômatologie ne se modifie pas, il n’y a pas d’intérêt à renouveler l’examen. Si une aggravation survient, cela peut être utile de refaire les radiographies et/ou de les compléter par scanner ou IRM. Dans tous les cas, il faut rapporter à votre médecin les clichés successifs, qui seuls permettent d’apprécier une éventuelle évolution.

C’est actuellement la radiographie simple qui permet de poser le diagnostic d’arthrose lombaire et d’en suivre l’évolution. Scanner ou IRM sont des examens de seconde intention, qui peuvent être indiqués en cas de difficulté diagnostic, avant un geste d’infiltration, ou pour discuter d’une intervention.

Arthrose lombaire : les traitements

Comme pour ses autres localisations, l’arthrose lombaire répond habituellement bien aux traitements médicaux.

Il faut être vigilant et débuter les traitements sans attendre que la douleur soit permanente, car, à ce stade, le traitement sera plus difficile.

Les traitements non médicamenteux

L’activité physique régulière est une excellente façon à la fois de traiter mais aussi de prévenir le mal de dos. Le repos a généralement un rôle néfaste sur la guérison, et l’on préconise de poursuivre ses activités quotidiennes autant que faire se peut. Le sport doit rester un plaisir et ce n’est pas au médecin de choisir pour vous ! Il est préférable de s’orienter vers la marche (sans courir), le golf, le cyclisme, la natation, la plongée.

Pour la marche, des chaussures avec une semelle en sorbatane sont utiles pour diminuer les impacts. Le bon sens commande d’adapter son activité en fonction d’une éventuelle gêne ressentie lors de la pratique. Il faut trouver le juste milieu entre ne rien faire, qui aboutit immanquablement à une faiblesse musculaire nocive, et forcer au risque d’accentuer les douleurs.

Dans l’arthrose lombaire, il faut éviter le port de charges lourdes répétées. Ceci peut impliquer un changement de poste de travail.

Perdre du poids permet souvent de voir les symptômes diminuer même si l’efficacité de la perte de poids est moins bien établie pour l’arthrose lombaire que pour l’arthrose du genou. Il n’y a pas à l’heure actuelle d’arguments pour recommander la prise de vitamines ou d’oligo-éléments pour prévenir la survenue d’une arthrose ou la combattre. Le mieux est d’avoir une alimentation équilibrée si le poids est normal, ou de faire un régime hypocalorique si une perte de poids est souhaitable.

La ceinture de soutien lombaire voire un corset sur mesure peuvent parfois être indiqués. Contrairement à une idée reçue, on ne se démuscle pas avec une ceinture lombaire. Cependant, l’idéal est de renforcer sa musculature, à la fois vertébrale et abdominale, pour limiter l’évolution. Pour les patients âgés et fragiles chez qui les possibilités médicamenteuses sont parfois réduite, le corset sur mesure peut permettre un bon effet sur les douleurs. Une bonne collaboration avec l’orthésiste (qui réalise le corset) est indispensable pour que le corset soit bien adapté et donc porté.

La rééducation joue un rôle important dans la prise en charge médicale. Elle poursuit différents buts : réduire les contraintes articulaires ; conserver la mobilité articulaire ; favoriser le renforcement musculaire. Différentes techniques sont utilisées :

  • Les moyens antalgiques (massages sédatifs, chaleur et/ou froid, électrothérapie, ionisations) : les massages n’ont pas d’effet durable, et les techniques de physiothérapie n’ont pas fait la preuve d’une efficacité supérieure à celle d’un placebo. Il ne faut donc pas les utiliser seules.
  • La gymnastique isométrique et isotonique : afin d’entretenir l’amplitude des mouvements, lutter contre les déformations et entretenir la musculature ;
  • La balnéothérapie : elle permet cette même gymnastique en réduisant les effets de la pesanteur et peut être utile.

Il est nécessaire de faire un entretien physique régulier. En d’autres termes, il faut mettre soi-même en application ce que l’on a appris chez le kinésithérapeute. Toutes les études montrent en effet que le bénéfice, réel, obtenu par la rééducation, s’estompe si les exercices sont arrêtés.

Les traitements médicamenteux

Il n’existe actuellement pas de traitements susceptibles de prévenir ou de guérir l’arthrose. Le but des traitements est de soulager la douleur, de réduire la raideur, d’améliorer la mobilité. Un traitement bien suivi permettra de réduire le handicap, de préserver la capacité fonctionnelle, d’accroître la qualité de vie et de réduire le retentissement psychoaffectif, le tout sans trop d’effets indésirables. On peut considérer à l’heure actuelle qu’il existe deux catégories de médicaments:

  • Les traitements symptomatiques

Ces traitements repose sur le soulagement des symptômes de l’arthrose lombaire, et donc sur le traitement de la douleur et de l’inflammation.

Les antidouleurs non anti-inflammatoires sont souvent le premier choix, en particulier leur chef de file, le paracétamol (Doliprane, Dafalgan, Efferalgan …). Des associations comprenant du paracétamol et un dérivé morphinique faible sont utilisables, mais leur tolérance est un peu moins bonne (Ixprim, Efferalgan Codéiné, Lamaline …).

On recommande d’utiliser les antalgiques en commençant par le niveau le plus faible (palier 1 de l’Organisation Mondiale de la Santé) ; en cas d’insuffisance d’action (c’est-à-dire qu’il n’y a pas de soulagement malgré la prise du médicament à pleine dose), on passe alors au palier 2 (morphiniques faibles, éventuellement associés au paracétamol), puis au palier 3 (morphine). Il est clair que la morphine n’est pas d’utilisation courante dans les douleurs liées à l’arthrose lombaire, mais c’est parfois un traitement justifié.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont efficaces contre l’inflammation, mais leur tolérance est moins bonne : pour l’estomac bien sûr, avec risque d’ulcère, de perforation ou d’hémorragie digestive, mais aussi pour les reins et pour le cœur, où ils peuvent causer ou aggraver une hypertension artérielle ou une insuffisance cardiaque. Compte tenu des risques auxquels ils exposent, surtout chez les personnes de plus de 65 ans, il est préférable de les réserver aux poussées douloureuses pour une durée la plus brève possible.

  • Les traitements antiarthrosiques d’action lente 

Les médicaments “antiarthrosiques d’action lente” se veulent de véritables traitements de fond de la maladie arthrosique. Ils ont en commun certaines caractéristiques : une activité anti-inflammatoire modérée, une action différée et rémanente à l’arrêt du produit, une bonne tolérance, notamment digestive.

Leur efficacité a cependant été jugée insuffisante par les autorités de santé et l’ensemble de la classe a été déremboursée en 2015.

En France, quatre molécules sont commercialisées : la diacérhéine (Art 50, Zondar 50), la chondroïdine sulfate (Structum, Chondrosulf), les insaponifiables d’avocat et de soja (Piasclédine), la glucosamine. On ne peut évaluer leur efficacité qu’après quelques semaines d’utilisation. Ils ont surtout été évalués dans l’arthrose de la hanche ou du genou avec une efficacité modérée mais réelle. Leur utilisation expose à peu d’effets indésirables et peut permettre d’améliorer les symptômes, avec une évaluation d’un éventuel bénéfice après deux à trois mois. Il n’y a pas d’étude permettant de privilégier une molécule plutôt qu’une autre.

Les infiltrations 

Les infiltrations de corticoïdes s’utilisent dans l’arthrose lombaire plutôt en deuxième intention. En nombre limité (2 à 4 injections par an), aucun danger de détérioration secondaire n’a été établi.

Les infiltrations de corticoïdes sont un traitement du symptôme, c’est-à-dire qu’elles ne modifient pas le cours évolutif de la maladie.

Elles peuvent apporter un soulagement transitoire, en particulier lors des poussées. Les infections après infiltrations sont exceptionnelles : de l’ordre de 1 cas pour 50 000 infiltrations. Les infiltrations ne sont pas la panacée, mais font partie de l’arsenal thérapeutique. Utilisées à bon escient, ces traitements peuvent permettre de passer un cap difficile en particulier dans les symptômes de canal lombaire rétréci. Elles peuvent être réalisées au cabinet du médecin, ou sous contrôle radiographique ou scannographique ce qui assure une administration plus précise.

La chirurgie

Le chirurgien est parfois le dernier recours. Par-delà les cas particuliers, on peut édicter une règle simple : ne pas opérer tant que les traitements médicaux n’ont pas été tous essayés, aux bonnes posologies, suffisamment longtemps. Dans l’arthrose lombaire, la demande est fonction de la gêne ressentie par le malade, ce qui introduit une forte composante de subjectivité. La douleur, la perte de mobilité, le handicap fonctionnel, le périmètre de marche doivent être évalués. Les habitudes et la demande sont également fonction de l’âge, de la profession, des activités sportives et de loisirs…. Il est nécessaire de réintégrer la pathologie dans un contexte général et d’évaluer sa responsabilité par rapport à d’autres pathologies associées. Lorsque l’indication opératoire est posée, on évalue avec l’équipe anesthésique les possibilités d’intervention chirurgicale.

La chirurgie du rachis lombaire expose au risque de lombalgie, raison pour laquelle en général on opère lorsque l’arthrose lombaire affecte la capacité à la marche.

En effet, la chirurgie du canal lombaire rétréci donne de bon résultats sur les sciatiques et la difficulté à la marche. C’est une chirurgie plus lourde que celle de la hernie discale, car elle comprend une intervention souvent sur plusieurs étages de la colonne vertébrale et elle s’adresse à une population plus âgée. C’est pourquoi il faut savoir la proposer sans attendre trop si le traitement médical n’est pas assez efficace. Les chirugiens du rachis peuvent être neurochirurgiens ou chirurgiens orthopédistes.

Arthrose lombaire : Sources et notes

Auteur :

Dr Agnès Chabot – Rhumatologue. Fédération de rhumatologie, Hôpital Lariboisière, 2 rue Ambroise Paré 75010 Paris. Cabinet médical Vaudoyer, 4 rue Léon Vaudoyer, 75007 Paris

Sources et notes :

Valat JP et Rozenberg S. Arthrose lombaire et lombalgie. Revue du Rhumatisme 78 (2011) 17-21

Dr Agnès Chabot, Mieux vivre avec une arthrose Edition Arnaud Franel 2003

Information grand public de la Société française de Rhumatologie : Mal de dos : http://public.larhumatologie.fr/grandes-maladies/mal-de-dos

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