La polyarthrite rhumatoïde est un rhumatisme inflammatoire chronique qui touche en France environ 300 000 personnes. Cette maladie se déclare généralement entre 40 et 60 ans, avec (à cet âge) une atteinte de 4 femmes pour 1 homme Elle peut cependant survenir à tout âge.
La polyarthrite rhumatoïde ne peut être guérie, mais on peut la soigner, parfois même stopper l’évolution de la maladie, et bien améliorer la vie des patients.
Une inflammation signifie d’habitude une défense du système immunitaire contre une agression extérieure. Dans le cas de la polyarthrite rhumatoïde, l’inflammation attaque la membrane synoviale faisant partie de l’articulation. L’inflammation peut également toucher l’enveloppe du tendon, le cartilage de l’articulation, et l’os.
La popyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune, ce qui signifie que la maladie s’attaque à certaines zones de l’organisme : les articulations.
Il existe différentes formes de polyarthrite rhumatoïde plus ou moins graves, qui peuvent s’accompagner parfois d’une fatigue, d’une sécheresse importante de la bouche et des yeux. Il peut également arriver que des organes autres que les articulations soient touchés (coeur, plèvre, poumon…).
Heureusement, on dispose aujourd’hui de nombreux traitements pour empêcher l’altération des articulations et soulager les douleurs et les gênes provoquées par la polyarthrite rhumatoïde. Pourtant, malgré ces derniers progrès, beaucoup de patients souffrent encore… Découvrez cet article très complet rédigé avec un médecin rhumatologue spécialiste de la maladie.
Qui consulter, par qui être traité ?
Le médecin traitant reste le premier consultant. Mais en raison de la difficulté parfois à établir un diagnostic, et des règles particulières pour prescrire certains médicaments, la prise en charge par un rhumatologue (médecin spécialiste des rhumatismes) est indispensable, si possible dès les premiers mois de la maladie.
Les traitements par biothérapie doivent être prescrits par des médecins travaillant à l’hôpital (et nécessitent une consultation hospitalière annuelle). Si une opération est nécessaire, c’est un chirurgien orthopédiste habitué à opérer des patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde qui interviendra.
Une personne souffrant de polyarthrite rhumatoïde peut être prise en charge à 100 %. Les consultations, médicaments… sont entièrement remboursés.
Pour cela le médecin – souvent le généraliste en coordination avec le rhumatologue, effectue une demande en Affection longue durée (ALD) auprès de l’ Assurance maladie. En principe, seule une “polyarthrite rhumatoïde évolutive grave” peut bénéficier de cette prise en charge à 100 %.
Polyarthrite rhumatoïde : les causes
La polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune.
Les causes de la maladie sont dues à un dysfonctionnement du système de défense immunitaire, qui se dérègle et se retourne contre le corps lui-même, en particulier contre les articulations. On ne connaît pas précisément l’origine de ce dérèglement.
La polyarthrite rhumatoïde affecte le plus souvent les femmes que les hommes. Cette maladie touche les articulations, les tendons et les os. Le début d’une polyarthrite rhumatoïde se situe généralement entre 40 et 60 ans. La polyarthrite rhumatoïde affecte les personnes à différents degrés, d’une gêne légère à une forme sévère handicapante.
Sans que cela soit de véritables causes, certains facteurs de risque peuvent être impliqués dans la survenue de la polyarthrite rhumatoïde, sans pour autant être la cause de la maladie :
- Facteurs environnementaux : tabagisme, chocs émotionnels, traumatismes.
- Facteurs hormonaux : changements hormonaux liés à la grossesse ou à la ménopause.
- Terrain génétique favorable et prédisposition familiale ((la polyarthrite rhumatoïde est deux à trois fois plus fréquente chez les apparentés d’un sujet atteint)
Pour enrayer cette maladie chronique qui évolue par poussées, il est important de la diagnostiquer vite pour une prise en charge rapide. Car le risque est la survenue de fortes douleurs, avec une destruction et une déformation des articulations, comme on le voit chez certains patients âgés et qui n’ont pas bénéficié des derniers traitements… ou bien en ont bénéficié trop tardivement.
Polyarthrite rhumatoïde : les symptômes
Les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde sont généralement des douleurs de type inflammatoire, c’est-à-dire qui réveillent en fin de nuit et continuent plus ou moins longtemps le matin, avec une sensation de « dérouillage » matinal.
Les articulations de la base des doigts, les poignets… mais aussi parfois les hanches, genoux, chevilles, les pieds et les vertèbres du cou peuvent être concernés. Les douleurs sont souvent bilatérales, et les articulations sont chaudes et tuméfiées (il existe un gonflement de l’articulation avec la constitution d’une synovite rhumatoïde). La persistance de ces symptômes nécessite de consulter un médecin pour confirmer le diagnostic par des examens.
Les principales caractéristiques de la polyarthrite rhumatoïde se manifestent par une inflammation de l’articulation et une destruction articulaire si aucun traitement n’est entrepris. Le terme « polyarthrite » est défini par l’inflammation de plusieurs articulations, souvent en symétrie (les deux poignets, par exemple). Il en résulte de violentes douleurs aux articulations qui peuvent devenir handicapantes au quotidien.
La polyarthrite touche souvent d’abord les articulations des mains et des pieds qui deviennent rouges et gonflées, avec une sensation de chaleur. Les douleurs se déclenchent plus souvent au milieu de la nuit quand les articulations sont au repos. Au réveil, les articulations engourdies peuvent également être douloureuses.
Le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde peut être assez complexe à établir, et nécessite des analyses de sang et des examens d’ imagerie médicale (radiographie, échographie…).
Polyarthrite rhumatoïde : les examens
En présence des signes évoquant une polyarthrite rhumatoïde, le médecin prescrira une série d’examens qui permettront de diagnostiquer la maladie. Plus tôt elle est dépistée et prise en charge, plus les traitements seront efficaces.
Une prise de sang
La mesure de la VS (Vitesse de sédimentation) et de la CRP (Protéine C réactive) apportent déjà des premières informations. Toutefois, ces facteurs augmentant dans le cadre d’une inflammation, ils ne suffisent pas à poser le diagnostic. Leur surveillance est cependant utile dans le cadre d’une polyarthrite rhumatoïde (PR) avérée.
Pour confirmer une PR, un dosage du facteur rhumatoïde mis en évidence par les techniques de latex et de Waaler-Rose était souvent utilisé. Cette technique, toujours utilisée, est systématiquement associée au dosage des anticorps anti-CCP, beaucoup plus sensible notamment en tout début de maladie (ces anticorps sont présents chez 70 % des patients), et ces anticorps sont surtout très spécifiques de la maladie (leur présence est associée à la maladie dans plus de 95 % des cas).
Une IRM
L’IRM permet de déceler très tôt dans la polyarthrite rhumatoïde la présence d’une inflammation articulaire, ou d’anomalies osseuses qui annoncent la survenue d’érosions.
Une échographie
L’échographie faite dès les premiers symptômes, permet de voir des signes d’inflammation de la membrane synoviale et peut aider à la confirmation d’un diagnostic de polyarthrite rhumatoïde.
Une radiographie
La radiographie se révèle être d’un grand intérêt dans l’évolution de la maladie. En effet, les atteintes articulaires ne commencent à se voir à la radio que dans les 6 mois à 1 an après les premiers symptômes, parfois plus tard.
D’autres examens
Des examens permettent d’éliminer d’autres pathologies : explorations minimales (taux de Créatine, hémogramme, transaminases, bandelette urinaire, anticorps antinucléaires, radiographie du thorax…).
Polyarthrite rhumatoïde : les traitements
L’idéal est diagnostiquer le plus tôt possible la maladie afin de la traiter le plus efficacement possible, dans les 6 premiers mois.
Il est nécessaire d’informer les patients au maximum pour qu’ils puissent prendre en charge au mieux leur affection avec l’aide des soignants. En fonction de la sévérité de la polyarthrite rhumatoïde, de l’ancienneté de la maladie, de l’âge du patient et de son état de santé général, différents traitements peuvent être prescrits. On en distingue deux groupes :
Les traitements des symptômes
C’est l’inflammation des articulations qui provoque les douleurs de la polyarthrite rhumatoïde.
- Les médicaments antalgiques comme le paracétamol calment la douleur.
- Le médecin prescrira des anti-inflammatoires non stéroïdiens afin d’atténuer l’inflammation et diminuer la douleur.
- La cortisone, qui est un puissant anti-inflammatoire, est prescrite à dose faible (égale ou moins de 10 mg/jour de prednisone), afin de limiter ses effets secondaires. A l’heure actuelle, on utilise plus volontiers la cortisone pour des inflammations aiguës, en traitement ponctuel, que sur du long cours. Si le médecin prescrit de la cortisone, il s’agit certainement de la posologie minimale, mais nécessaire pour soulager. Il est conseillé de bien suivre cette prescription, sans en modifier les doses.
Il est aussi conseillé de surveiller son poids, d’éviter de manger trop salé, ou trop sucré et trop gras. Les produits laitiers et les aliments riches en calcium sont conseillés. L’activité physique régulière permet de lutter contre l’ostéoporose induite par les corticoïdes.
Il est recommandé de vite contacter son médecin en cas de fièvre (un conseil valable pour d’autres médicaments prescrits dans la polyarthrite rhumatoïde).
Les traitements de fond
Les traitements de fond luttent contre la maladie proprement dite et réduisent ou stoppent l’évolution de la maladie et la destruction des articulations. Chacun de ces médicaments est prescrit en fonction de l’historique médical du patient qui bénéficie d’un suivi médical étroit.
Voici les principaux médicaments :
- Le médicament prescrit en première intention est le méthotrexate (un antimitotique immuno-suppresseur) à 10 ou 15 mg/semaine, associé à des folates. Il permet de soulager rapidement nombre de patients (après 6 semaines de traitement) et surtout de leur redonner espoir en réduisant de façon significative les détériorations articulaires. La dose peut être augmentée jusqu’à 30 mg/semaine. On peut passer à la forme injectable si le patient n’est pas assez soulagé, ou si la tolérance digestive est médiocre.
- S’il y a contre-indication ou intolérance au méthotrexate, il peut être remplacé par le léflunomide, la salazopyrine ou des sels d’or. Ces derniers ne sont cependant quasiment plus utilisés, car souvent mal tolérés. Des associations de plusieurs traitements de fond sont également possibles.
- Les antipaludéens sont des médicaments qui peuvent être proposés dans des formes très modérées de polyarthrite rhumatoïde (hydroxychloroquine).
- Depuis une vingtaine d’années, l’apparition des biothérapies (ou traitements biologiques) dans les formes sévères de la maladie, permet souvent un bon contrôle de la maladie. Il s’agit surtout des anti-TNF : des médicaments comme l’etanercept, l’adalimumab, infliximab, golimumab et certolizumab. Souvent prescrits en complément du méthotrexate, ils diminuent, voire stoppent la maladie. Tous s’administrent par voie sous-cutanée (àl’aide d’une seringue ou d’un stylo injectable) sauf l’infliximab qui s’administre en perfusion à l’hôpital (à raison d’une perfusion tous les deux mois après dose d’induction). Environ 65% des patients répondent à ces traitements.
- Les anti-lymphocytes B (rituximab) font partie d’une autre classe de médicaments : les anticorps monoclonaux. Ils sont prescrits dans le but de moduler la réponse immunitaire dans cette maladie auto-immune. L’administration est intra veineuse (deux perfusions tous les 6 mois).
- D’autres biothérapies ont été commercialisées ces dernières années : un modulateur de l’activation des lymphocytes T, l’abatacept (en perfusion ou par voie sous cutanée). Et un anticorps qui bloque l’action de l’interleukine 6 (un autre facteur d’amplification de la réaction inflammatoire) : le tocilizumab ((en perfusion ou par voie sous cutanée)..
- Enfin les traitements médicamenteux comme la D-penicillamine, l’auranofin, le tacrolimus, le chlorambuccil et l’anakinra ont été totalement abandonnée.
Tous ces médicaments nécessitent un suivi régulier pour chercher d’éventuels effets indésirables. Ils diminuent l’immunité et exposent donc aux infections. Il est recommandé d’être à jour de ses vaccinations, et avant de les débuter, de réaliser le vaccin contre le pneumocoque (deux injections espacées de deux mois). Les vaccins vivants sont contre-indiqués quand ces médicaments sont débutés. Il faut faire le vaccin contre la fièvre jaune avant si on envisage de voyager en zone d’endémie. En revanche les vaccins inactivés peuvent être réalisés (en particulier le vaccin anti grippal est recommandé tous les ans).
Si les traitements biologiques ont révolutionné la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde, leurs effets indésirables et leur coût (de l’ordre de 10 000 euros par an) les font réserver aux formes sévères où évolutives de polyarthrite rhumatoïde. En 2014, l’adalimumab et l’étanercept figuraient dans les 5 médicaments les plus prescrits en montant en France.
Rééducation et ergothérapie
La polyarthrite peut handicaper dans la vie de tous les jours en rendant les gestes les plus simples très pénibles. Ouvrir une conserve, une bouteille, prendre un objet, deviennent des actes difficiles à cause de la douleur.
Certains aménagements médicaux ou d’ordre pratique au domicile peuvent faciliter la vie d’une personne souffrant de polyarthrite. Des ustensiles sont vendus dans le commerce, comme dans des magasins d’équipements médicaux.
Quand on souffre de polyarthrite rhumatoïde, il est aussi recommandé de recevoir des soins de rééducation fonctionnelle pour éviter les ankyloses articulaires et pour bénéficier d’appareillages : des orthèses (sortes de coques pour, par exemple, mettre au repos mains et poignets la nuit).
Les conseils d’un ergothérapeute sont importants pour apprendre à faire les gestes indispensables de la vie quotidienne, tout en épargnant les articulations. L’ergothérapeute exerce le plus souvent à l’hôpital ou en clinique. En cas de douleurs aux pieds, de problèmes de chaussage, on conseille de consulter un podologue connaissant bien la polyarthrite rhumatoïde.
Polyarthrite rhumatoïde : opération chirurgicale et infiltration
Les infiltrations
Les médecins peuvent proposer d’injecter dans une articulation particulièrement douloureuse et gonflée de la cortisone (on parle d’infiltration) ou d’autres substances comme des produits faiblement radioactifs qui « détruisent » la synoviale (synoviorthèse).
Cette dernière solution vient en complément d’un traitement de fond pour traiter des articulations réfractaires au traitement. Ces injections sont plus rarement proposées qu’autrefois depuis l’utilisation de nouveaux médicaments (biothérapies).
Les injections ne doivent pas dépasser plus de 3 à 4 fois par an pour chaque articulation. Un repos de 24 à 48 heures est nécessaire pour laisser au produit le temps d’agir et ne pas solliciter l’articulation.
Si à l’issue des injections, la douleur augmente ou apparaît une fièvre, il faut contacter son médecin traitant.
Dans certains cas de destruction articulaire importante ou d’handicap fonctionnel majeur liés à la polyarthrite rhumatoïde, une opération chirurgicale est envisagée.
Les opérations
Cette décision est prise par plusieurs praticiens, et bien entendu le patient lui-même : le rhumatologue, le chirurgien orthopédiste, le radiologue et le rééducateur fonctionnel. Il faut savoir que l’intervention chirurgicale faite précocement, avant une atteinte ou une destruction définitive des articulations, sera moins invasive. Cette opération peut également réduire les douleurs et permettre au patient de bénéficier d’une meilleure qualité de vie.
Plusieurs types d’interventions chirurgicales sont possibles, et peuvent concerner plusieurs zones :
La synovectomie :
la synovite qui est l’inflammation des membranes tapissant les capsules des articulations, est très douloureuse. Si la prise des médicaments ne calme pas la synovite, son ablation est envisagée. Cette intervention se fait sous anesthésie locale, et le patient peut quitter l’hôpital dans la journée. Il n’est plus utile de faire une grande incision avec un scalpel. Une ou deux petites incisions suffisent à introduire une mini-caméra et des instruments miniatures. Une rééducation fonctionnelle est ensuite mise en place.
L’arthroplastie
L’arthroplastie (avec ou sans remplacement par une prothèse) : le chirurgien permet de rétablir la mobilité d’une articulation. Lorsque les articulations des hanches et/ou du genou/épaule/coude/cheville sont touchées et que la personne a vraiment du mal à se déplacer, l’équipe médicale propose alors leur remplacement par des prothèses.
L’arthrodèse
L’arthrodèse : il s’agit de l’immobilisation de l’articulation par chirurgie qui peut être proposée dans le cas où aucune autre solution n’est satisfaisante. En bloquant l’articulation, la douleur diminue. Cette opération est plus volontiers proposée sur les petites articulations.
On pratique de moins en moins souvent d’opérations chirurgicales chez les patients souffrant d’une polyarthrite rhumatoïde, du fait de l’efficacité des nouvelles stratégies thérapeutiques médicamenteuses. Les synovectomies ne se font quasiment plus, les arthrodèses et arthroplasties sont en constant recul.
Polyarthrite rhumatoïde : acupuncture, balnéothérapie, thermalisme
En traitement de la polyarthrite rhumatoïde, des séances d’acupuncture peuvent être conseillées à visée antalgique. En principe, au bout de trois à cinq séances vous évaluerez leurs effets. Après un examen conforme à la médecine chinoise (nombreuses questions, examen de la langue, des pouls…), le médecin laisse en place les aiguilles environ 20 minutes.
La balnéothérapie est aussi utile pour soulager les douleurs. Elle permet aussi d’effectuer des exercices de rééducation articulaire.
Quant aux cures thermales, elles peuvent être recommandées pour améliorer l’état fonctionnel. Beaucoup de stations prennent en charge les patients souffrant de rhumatisme inflammatoire. Ce type de traitement ne peut se concevoir qu’en complément d’un traitement standard. Il existe de nombreuses stations thermales indiquées dans le thermalisme. Il n’est pas recommandé d’effectuer une cure en cas de poussée de polyarthrite rhumatoïde…
Des objets et outils pour vous aider
Certains patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde peuvent être gênés dans leur quotidien pour effectuer certaines tâches, en raison de leurs douleurs articulaires, du manque de force dans les bras et les mains, d’une limitation de l’amplitude de leur articulation… Des outils et objets peuvent aider les malades dans leur quotidien…
Pour ouvrir sans difficulté un tiroir, couper votre viande, ouvrir un pot de cornichons, fermer un robinet… il existe différents objets aux allures de gadgets mais capables de vous aider énormément. Ils sont vendus dans des magasins de matériel médical. Pensez aussi à tous ces objets disponibles dans les grands magasins ou sur catalogues, comme un ouvre-boîte électrique. Dans la grande distribution, les prix sont plus raisonnables !
L’ergothérapeute vous aidera dans le choix de ces objets les plus utiles à acquérir. Ils peuvent être chers et ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie. Heureusement, l’efficacité des traitements actuels permet de limiter considérablement les risques d’altération des articulations, et le recours aux aides techniques est bien moins souvent nécessaire qu’il y a 10 ou 15 ans.
Polyarthrite rhumatoïde : les conseils du médecin spécialiste
Interview d’un médecin spécialiste rhumatologue, le Pr Thierry Schaeverbeke, Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux. Il donne plein de conseils utiles, en commençant par les nouveaux médicaments…
De nouveaux anti-TNF sont disponibles, or l’etanercept reste le médicament le plus prescrit, pourquoi ?
L’etanercept conserve effectivement une place de leader au sein des biothérapies utilisées dans la polyarthrite rhumatoïde. Cela ne signifie pas qu’aucun autre traitement soit aussi efficace. Il faut tout d’abord rappeler que les patients ne répondent pas tous de la même façon aux différents traitements. Certains malades ne répondent pas à l’etanercept, mais répondront à un autre anti-TNF, ou à une autre classe de biothérapie. Si la première biothérapie proposée par les rhumatologues est souvent l’etanercept, c’est parce que le rapport efficacité/tolérance est effectivement favorable à ce produit, mais ce rapport vaut à l’échelon d’une population de malades, et non à l’échelon individuel. Si un patient fait une violente réaction allergique à l’etanercept, j’aurai toute les peines du monde à lui expliquer qu’il s’agit de la biothérapie la mieux tolérée !
Existe-t-il d’autres raisons expliquant la plus grande prescription de ce médicament ?
Les autres raisons tiennent à la voie d’administration de ce médicament qui fait partie des 3 biothérapies injectables par voies sous-cutanées, alors que les autres sont perfusées en intra-veineux ; l’etanercept peut donc être utilisé très librement, les injections se faisant au domicile, alors que les produits perfusés nécessitent des hospitalisations itératives. Enfin, les rhumatologues utilisent ce traitement depuis plus de 10 ans, ils le connaissent parfaitement, et 10 ans de recul offrent une certaine garantie en ce qui concerne l’appréciation de la tolérance d’un médicament.
Est-ce qu’il y aura des médicaments plus efficaces que les anti-TNF ? Disposera-t-on de produits plus efficaces que les anti-TNF ?
Je ne suis pas certain que la question doive véritablement être posée ainsi. Tout d’abord, nous avons besoin d’une gamme très large de traitements car tous les patients ne répondent pas de façon équivalente à chacun des traitements. Ensuite, on observe assez souvent un échappement, c’est-à-dire des reprises d’activité de la maladie après quelques années d’efficacité. Il faut donc que nous ayons toujours des alternatives.
Le problème actuel est beaucoup plus celui des stratégies thérapeutiques : quel est le moment optimal pour la prescription de tel ou tel médicament ? Comment définir le meilleur choix à l’échelon individuel ? Quelles sont les meilleures associations thérapeutiques ? Dans quel ordre utiliser les différents traitements ?
Les rhumatologues ont l’expérience du méthotrexate : si ce traitement est disponible depuis plus de cinquante ans, nous ne l’utilisons de façon optimale depuis une dizaine d’années seulement. Donc, il faut que les rhumatologues restent bien sûr très attentifs à l’émergence de nouveaux médicaments, et l’on peut toujours espérer voir arriver un traitement encore plus efficace que les molécules actuelles, mais, parallèlement, il nous faut conduire un travail très important pour optimiser les médicaments dont nous disposons déjà.
Peut-on espérer des remissions totales de la polyarthrite rhumatoïde ?
Oui, indiscutablement. Probablement pas pour tous les patients ; la rémission totale est un objectif particulièrement difficile à atteindre pour des malades dont la polyarthrite est déjà ancienne et très installée. Mais on voit très clairement augmenter depuis 10 ans la proportion de patients pour lesquels la rémission est obtenue, y compris sous un traitement de première ligne comme le méthotrexate, grâce à une mise en route très précoce des traitements, une stratégie de contrôle serrée qui vise à revoir le patient de façon très rapprochée lorsque la maladie est toujours active, afin d’ajuster au mieux la thérapeutique jusqu’à obtenir la rémission.
Pour l’instant, on envisage comme objectif d’obtenir une rémission totale, mais au prix d’un traitement. L’objectif suivant sera d’obtenir des rémissions sans traitement. Certaines études montrent que cela est possible, grâce aux stratégies de traitement précoce et de contrôle serré, d’obtenir des rémissions prolongées permettant d’arrêter tout traitement chez 10 à 15% des malades.
La poursuite de la surveillance reste néanmoins nécessaire, car des rechutes tardives peuvent survenir, qui nécessiteront une reprise rapide du traitement. Donc, la rémission totale est un objectif réaliste, mais on ne peut pour l’instant pas parler de guérison.
Les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde doivent-ils être plus vigilants pour leur santé en général ?
Le sujet est crucial, et peut être un enjeu majeur pour les malades atteints de polyarthrite rhumatoïde, et pour leurs rhumatologues dans les années qui viennent. On sait que la polyarthrite fragilise les patients et augmente le risque de développer différentes maladies, que nous appelons dans notre jargon médical des comorbidités.
Quels sont les risques particuliers pour ces patients ?
Schématiquement, l’inflammation chronique accélère l’athéromatose et augmente le risque d’ infarctus du myocarde ou d’ accident vasculaire cérébral. Les traitements anti-inflammatoires peuvent favoriser une hypertension artérielle.
La polyarthrite affecte le fonctionnement du système immunitaire : elle augmente donc le risque d’infection, et le risque de développer certaines maladies tumorales comme le lymphome ; l’augmentation de ces deux risques est très directement liée à l’activité de la maladie.
Enfin, l’inflammation chronique et certains traitements, comme les corticoïdes, fragilisent les os et favorisent l’ostéoporose. On le voit, ces différents risques existent dans la population générale, mais ils sont accentués par la polyarthrite.
Or, on se rend compte que, bien souvent, ces risques, déjà insuffisamment traités dans la population générale, sont encore moins pris en compte chez des malades polyarthritiques ; on hésite en effet à rajouter un traitement hypocholestérolémiant par exemple à un patient recevant déjà plusieurs traitements pour sa polyarthrite ; les malades eux-mêmes ont certaines réticences à être vaccinés, craignant que la vaccination stimule la maladie.
A l’heure ou la maladie est beaucoup mieux contrôlée, et fort heureusement le risque de handicap est considérablement réduit, il est malheureux de voir persister les risques liés aux comorbidités…
Une bonne surveillance médicale des malades souffrant de polyarthrite rhumatoïde peut avoir d’importants avantages…
On peut prendre l’exemple du diabète insulinodépendant. Lorsque l’on ne disposait pas d’ insuline, les patients courraient des risques mortels liés aux perturbations métaboliques induites par le glucose. Puis sont arrivées les premières insulines, permettant d’éviter les accidents majeurs, mais ne permettant pas un contrôle parfait de la glycémie. Les jeunes patients diabétiques voyaient progressivement se développer des complications vasculaires aboutissant à une perte de la vue, une insuffisance rénale, des infarctus du myocardes, une artériopathie des membres inférieurs, des infections…
Actuellement, le contrôle serré de la glycémie, le dépistage rigoureux et la prévention des comorbidités permettent d’améliorer considérablement l’espérance de vie des jeunes diabétiques, certaines études montrant même paradoxalement que l’espérance de vie des jeunes diabétique est supérieure à celle de jeune sujets de la population générale. Pourquoi ? Tout simplement parce qu’ils font l’objet d’une surveillance plus méthodique et de mesures préventives qui devraient être appliquées à l’ensemble de la population, mais qui sont très souvent négligées chez les sujets présumés bien-portants.
En pratique cela se traduit comment pour les malades ?
C’est exactement ce stade qu’il faudrait atteindre dans la polyarthrite : les rhumatologues savent contrôler la maladie, ce contrôle en lui-même réduit la part de risque de comorbidités liées à l’activité inflammatoire, mais ne réduit pas tous les risques, et notamment pas ceux liés aux traitements.
Il faudra à l’avenir améliorer la surveillance globale du patient, et pas uniquement la surveillance articulaire : contrôler l’hypertension, corriger une hypercholestérolémie, vérifier le carnet de vaccination, veiller à ce que nos patientes fassent régulièrement leur mammographie, leur frottis vaginal, etc. Toutes ces mesures doivent être appliquées à l’ensemble de la population, mais veillons à ce qu’elles le soient tout particulièrement chez les malades atteints de polyarthrite rhumatoïde.
Polyarthrite rhumatoïde : le témoignage d’un patient
Témoignage de Pierre, 55 ans, atteint d’une polyarthrite rhumatoïde depuis l’âge de 20 ans. Il apporte certains conseils…
Quand et comment ont vraiment débuté les traitements de votre polyarthrite rhumatoïde ?
En raison d’une errance médicale qui a duré plusieurs années, j’ai commencé les traitements vers l’âge de 25 ans. La panoplie thérapeutique étant moins sophistiquée à cette époque, on m’a prescrit un traitement à base d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, et d’anti-paludéens de synthèse. D’autres traitements comme les corticoïdes et les sels d’or n’ont pas été employés dans mon cas. Au cours des années suivantes, ces traitements ont ralenti, puis presque stoppé les érosions articulaires qui ont été néanmoins importantes. Il y a quatre ans, j’ai démarré un nouveau traitement que j’ai trouvé révolutionnaire : les anti-TNF, résultat de la recherche bio-thérapeutique. Ces produits injectables ont eu dans mon cas un effet remarquable, en association avec le méthotrexate.
Comment vous sentez-vous aujourd’hui ?
Grâce à cette nouvelle prise en charge, je me sens beaucoup mieux. Les articulations sont toujours un peu douloureuses, mais infiniment moins qu’avant.La plupart des sports me sont inaccessibles, mais je peux désormais effectuer tous les gestes de la vie courante, marcher facilement et même nager. Je peux dire que globalement je mène désormais une vie “normale”.
Bénéficiez-vous d’une prise en charge complète par la sécurité sociale, et est-ce que cela a changé quelque chose pour vous ?
En effet, je suis en ALD (Affection Longue Durée), ce qui veut dire que ma prise en charge pour la polyarthrite rhumatoïde est de 100 %. C’est indispensable, car les traitements avec les anti-TNF coûtent plus de 1 000 € par mois, et pratiquement personne ne pourrait assumer à titre individuel une telle charge financière.
Polyarthrite rhumatoïde : pendant la grossesse
Même si la polyarthrite survient préférentiellement entre 40 et 60 ans, elle peut se manifester chez des femmes jeunes en âge d’avoir des enfants.
L’amélioration de la polyarthrite lors de la grossesse a été décrite il y a plus de 50 ans. Elle survient chez les ¾ des femmes, dès le premier trimestre, et persiste voire s’accentue tout le long de la grossesse. Les rémissions complètes sont cependant rares.
- Effet de la polyarthrite sur le déroulement de la grossesse
Sauf polyarthrite très grave, la maladie articulaire n’a pas d’influence sur le déroulement de la grossesse. Il n’est pas décrit d’augmentation du risque de fausses couches. La polyarthrite rhumatoïde ne parait pas affecter la fertilité.
Certains médicaments sont déconseillés, voire contre-indiqués lors de la grossesse (tableau) et même parfois avant la conception. C’est en particulier le cas du méthotrexate, qui est tératogène donc susceptible d’entraîner des malformations. On recommande un arrêt du traitement trois mois avant une éventuelle conception chez la femme, mais également chez l’homme traité par méthotrexate (un cycle de spermatogenèse). Pendant ce délai, une contraception efficace doit être poursuivie.
Nombre de traitements sont cependant autorisés lors de la grossesse, en particulier les corticoïdes, les antalgiques de niveau 1, certains traitements de fond, les infiltrations. C’est dire l’importance d’une bonne communication entre la patiente et l’équipe médicale.
Dans l’année qui suit le post partum, 90% des femmes rechutent, le plus souvent entre 4 et 6 semaines. Si la patiente a eu une rémission lors d’une grossesse, elle peut raisonnablement espérer que les grossesses ultérieures auront le même déroulement.
- Grossesse et déclenchement d’une polyarthrite rhumatoïde
L’apparition d’une polyarthrite rhumatoïde dans les suites d’une grossesse est connue de longue date. De nombreuses interprétations ont été avancées : influence de facteurs hormonaux ; actions des oestrogènes et des androgènes sur la réponse immunitaire ; rôle du système HLA… La prédominance de l’atteinte féminine avant la ménopause plaide pour une influence des hormones, sans que les mécanismes précis ne soient actuellement élucidés.
Tableau : Médicaments de la polyarthrite rhumatoïde et grossesse
| Autorisés | Autorisés après avis spécialisé | Interdits |
| Antalgiques de niveau 1 | Antalgiques de niveau 2 ou 3 | Méthotrexate |
| Corticoïdes (prednisone) | AINS (second trimestre) | Leflunomide |
| Hydroxychloroquine | AINS et aspirine à forte dose (3è trimestre) | |
| Sulfasalazine | Biothérapies (les anti TNF peuvent exceptionnellement être autorisés) |
Polyarthrite rhumatoïde : sources et notes
Sources :
Synthèse de recommandations professionnelles, polyarthrite rhumatoïde : aspects thérapeutiques hors médicaments et chirurgie – aspects médico-sociaux et organisationnels, Société française de rhumatologie, dossier polyarthrite rhumatoïde 2006.
Ayling J, Marks R. Efficacy of paraffin wax baths for rheumatic arthritic hands. Physiother, 2000.
Plusieurs associations spécialisées dans la polyarthrite rhumatoïde, aident les patients ou leur famille. Vous aurez encore plus d’informations sur les sites :
Association nationale de défense contre l’arthrite rhumatoïde (Andar) : http://www.polyarthrite-andar.com/
Association française de lutte anti-rhumatismale (Aflar) : http://www.aflar.org/
Association française des polyarthritiques (Afp) : http://www.polyarthrite.org/
Grossesse et rhumatismes inflammatoires. Perdriger A. Rev Rhum 2005 ; 72 : 739-743
Médicaments rhumatologiques autorisés pendant la grossesse. Lioté F. Rev Rhum 2005 : 72 ; 755-760
Auteurs
Auteurs : Dr Nicolas Evrard et Ladane Azernour Bonnefoy.
Consultant expert : Pr Thierry Schaeverbeke, service de rhumatologie, Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux.
Mise à jour : février 2017 par le Dr Agnès Chabot, rhumatologue