Un essoufflement inhabituel et important doit amener à consulter son médecin. Une des explications de cet inconfort plus ou moins sévère, peut être une pleurésie.
L’espace pleural est une cavité virtuelle qui est constituée d’un feuillet entourant le poumon (le feuillet viscéral) et d’un autre qui entoure sa paroi (le feuillet pariétal). La présence d’une petite quantité de liquide dans cet espace permet le frottement entre les deux feuillets. Mais lorsqu’il y a une présence anormalement élevée de liquide, on parle de pleurésie ou d’épanchement pleural.
La pleurésie est due à la présence anormale de liquide entre les deux feuillets de la plèvre, l’enveloppe du poumon.
Les causes sont multiples et variées, et ne sont pas toujours faciles à identifier, ce qui peut rendre le diagnostic complexe. L’analyse de ce liquide pleural qui est ponctionné puis envoyé dans un laboratoire d’analyses, oriente le diagnostic. Une prise en charge adaptée permet de soulager le patient et de trouver la cause de la pleurésie. Cette prise en charge peut se faire dans un service de médecine interne ou de pneumologie.
A lire à notre article rédigé avec un médecin pneumologue sur les causes, les symptômes et les traitements d’une pleurésie.
Pleurésie : Les causes
Les causes d’une pleurésie peuvent être établies en fonction des symptômes dont souffre le patient, mais aussi en fonction de l’analyse qui est faite du liquide contenu dans la plèvre.
Deux grands types de liquide pleural sont définis en fonction du dosage des protéines présentes dans le liquide : les transsudats et les exsudats.
> On parle de transsudat lorsque les protéines sont en faible quantité (inférieur à 25 g/l).
Il s’agit d’une pleurésie à liquide clair (pauvre en protéines et en cellules). Elle apparaît lorsqu’il y a un déséquilibre de pression entre plusieurs compartiments, ce qui entraîne un déplacement de liquide. Par exemple, la principale cause du transsudat est l’ insuffisance cardiaque. L’augmentation de la pression vasculaire (dite hydrostatique), liée à l’insuffisance cardiaque, va induire un épanchement pleural.
Insuffisances hépatique et rénale peuvent également être la cause d’un transsudat.
> On parle d’exsudat lorsque les protéines sont en grande quantité (supérieur à 35 g/l).
Un exsudat a pour origine une agression inflammatoire de la plèvre. Les causes sont variées.
En France, la principale cause est celle des pleurésies malignes. Elles sont souvent dues à des métastases (c’est-à-dire à une tumeur cancéreuse qui se propage). En fait, ces métastases se développent au niveau de la plèvre : de petits nodules tumoraux sécrètent alors du liquide, ce qui provoque la pleurésie. Le liquide en question est séro-hématique. Il peut aussi avoir un aspect jaunâtre s’il est riche en fibrine, une protéine impliquée dans la coagulation sanguine.
Chez les hommes, il s’agit le plus souvent d’un cancer du poumon, et chez les femmes d’un cancer du sein. Les cancers de l’ oesophage et du côlon, les mésothéliomes malins (tumeur primitive liée à l’exposition à l’ amiante) et d’autres tumeurs malignes, peuvent aussi en être la cause.
Des pathologies malignes hématologiques ( lymphomes hodgkinien ou non par exemple) peuvent également entraîner une pleurésie. La pleurésie est alors généralement chyleuse.
Une pleurésie exsudative peut également avoir une origine infectieuse, comme dans le cas d’une pneumonie ou de la tuberculose. En cas de pleurésie infectieuse non tuberculeuse, le liquide est en général clair et peu abondant au départ, mais il peut devenir purulent si la pleurésie n’est pas prise en charge rapidement. Des infections virales peuvent également entraîner une pleurésie, souvent peu abondante et parfois associée à une péricardite (inflammation des feuillets qui entoure le coeur).
D’autres causes de pleurésies exsudatives existent mais sont plus rares : embolie pulmonaire, polyarthrite rhumatoïde, lupus, etc. Parfois, une pleurésie peut aussi survenir après un traumatisme comme un accident de voiture ou à la suite d’une exposition à l’amiante. Encore plus rare, la pleurésie peut être induite par certains médicaments tels que des antibiotiques.
> Lorsque la quantité de protéines est intermédiaire (entre 25 et 35 g/l), le diagnostic est plus délicat.
Il peut soit s’agir d’un transsudat soit d’un exsudat. Des analyses supplémentaires (selon les critères de Light) permettent de déterminer le type de pleurésie grâce aux mesures des rapports entre les taux de protéines et de LDH de la plèvre et du sérum.
Les principales pleurésies sont les pleurésies malignes et celles dues aux insuffisances cardiaques. A l’échelle mondiale, la cause principale de pleurésie exsudative reste la tuberculose. Cependant, dans des pays comme la France, elle n’est pas majoritaire.
Pleurésie : Les symptômes
De manière générale, une personne atteinte de pleurésie sera vite essoufflée et présentera une petite toux sèche dite posturale, voire une douleur augmentée par l’inspiration. Ces symptômes doivent amener à consulter un médecin.
Les symptômes sont variables en fonction du mode d’installation de la pleurésie, ils dépendent de la cause, mais également de l’importance de l’épanchement. Dans le cas d’une origine infectieuse, le patient présentera de la fièvre.
Plusieurs examens sont nécessaires pour établir le diagnostic précis d’une pleurésie.
Le médecin généraliste procède d’abord à un examen clinique. S’il suspecte une pleurésie, le médecin fera faire une radiographie du thorax au patient et le dirigera alors vers le pneumologue.
La radio du thorax va permettre de confirmer ou non ce premier diagnostic. La plupart du temps, la pleurésie ne touche qu’un seul poumon. Il est donc assez aisé de voir une anomalie en comparant les deux poumons. On observe notamment une opacité dense (zone blanche), homogène, qui efface les structures avoisinantes (diaphragme, bords du coeur).
Ensuite, une ponction pleurale va être réalisée (sous anesthésie locale) pour prélever le liquide afin qu’il soit analysé dans le but d’orienter le diagnostic. Pour cela, il faut que l’épanchement pleural soit suffisamment abondant. Une échographie pleurale permet aisément d’effectuer correctement la ponction, si nécessaire.
Pleurésie : La ponction pleurale
A la suite de cette ponction, une première analyse, l’analyse macroscopique, va permettre de distinguer quatre catégories de pleurésie en fonction de l’aspect du liquide :
> Pleurésie à liquide clair
> Pleurésie à liquide sérohématique ou hémorragique (le liquide contient des globules rouges)
> Pleurésie purulente
> Pleurésie chyleuse (le liquide a un aspect blanchâtre et laiteux ; le chyle est aussi appelé lymphe).
Les plus fréquentes sont les pleurésies à liquide clair et à liquide sérohématique.
Ensuite, trois prélèvements issus de la ponction vont être analysés : un pour le dosage des protéines et d’une enzyme appelée LDH (lactate déshydrogénase) ; un pour l’analyse des cellules (analyse cytologique) ; et un dernier pour une analyse bactériologique. Ce sont ces analyses qui vont permettre de déterminer la cause de la pleurésie et donc de mettre en place un traitement adapté.
Enfin, un scanner thoracique peut éventuellement être réalisé après la ponction afin de compléter le diagnostic, si besoin.
Dans certains cas, l’analyse du tissu pleural (on parle de biopsies pleurales) s’ajoute aux examens mentionnés précédemment. Les prélèvements peuvent être faits soit sous anesthésie locale à l’aide d’un instrument chirurgical appelé trocart ; soit par thoracoscopie, une intervention réalisée sous anesthésie générale qui permet d’« explorer » la cavité pleurale.
Pleurésie : Les traitements
Les traitements dépendent bien sûr de la cause. Ils sont de deux types : étiologique (traitement de la cause) ou symptomatique (traitement de la pleurésie).
Le principal moyen de traiter une pleurésie mal supportée est la ponction évacuatrice. Elle permet d’enlever une grande partie du liquide présent dans la cavité pleurale, ce qui soulage le patient.
Lorsqu’il s’agit d’un transsudat, le traitement étiologique est simple. Par exemple, pour l’insuffisance cardiaque, le traitement médicamenteux doit être renforcé, ainsi que le régime sans sel. Une ponction peut cependant être réalisée également.
Quand c’est une infection et qu’elle est prise en charge à temps, la prise d’un traitement adapté comme des antibiotiques suffit. Mais une fois que la pleurésie devient purulente, le traitement consiste à effectuer un drainage et un lavage de la plèvre, en complément des antibiotiques.
Lorsque la pleurésie est maligne, un talcage pleural peut être effectué après réalisation de biopsies sous thoracoscopie. Cela consiste à faire accoler les deux feuillets afin que le liquide ne puisse revenir et que le patient ne ressente plus les symptômes.
Ces deux interventions (drainage et talcage) peuvent être faites par le pneumologue ou par un chirurgien, sous anesthésie locale ou générale.
Plus récemment, un système a été mis au point pour permettre aux patients atteints de pleurésie maligne récidivante et réfractaire, d’évacuer la pleurésie chez eux, grâce à un système de cathéters placé sous la peau, afin d’éviter les hospitalisations à répétition.
En cas de pleurésies chyleuses, le traitement est celui de la cause, par chimiothérapie généralement.
La cause n’est parfois pas identifiée. Dans ce cas, une surveillance médicale étroite est nécessaire.
Pleurésie : Le risque de récidive et les complications
Le risque de récidive dépend de la cause.
En cas de pleurésie maligne traitée uniquement par ponction, le patient va rechuter très rapidement. Dans une grande majorité des cas, le talcage permet d’éviter la récidive.
Quand la pleurésie n’est pas maligne, généralement une ponction suffit. Le risque de récidive est ensuite faible. Bien sûr, cela dépend aussi du traitement appliqué en complément de la ponction.
Le risque de complication est faible. Mais si la pleurésie n’est pas prise en charge rapidement, cela va entraîner un inconfort, avec un risque de détresse respiratoire en cas de grande abondance de l’épanchement.
Cependant, en cas de pleurésie maligne, les risques sont : une récidive homolatérale, une pleurésie controlatérale (c’est-à-dire que l’autre poumon est aussi atteint de pleurésie) ou une péricardite.
Sources et notes
– Galbois A, et al. Pleural ultrasound compared with chest radiographic detection of pneumothorax resolution after drainage. Chest 2010;138(3):648-55.
– Lazaridis KN, Frank JW, Krowka MJ, et al. Hepatic hydrothorax : Pathogenesis, diagnosis and management. Am J Med 1999 ; 107 : 262-7. 2.
– Heffner JE et al. Pleural fluid chemical analysis in parapneumonic effusions. A meta-analysis. Am J Respir, Crit Care Med 1995;151:1700–8.