MICI : les Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin
Les MICI ou maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, regroupent deux principales entités : la rectocolite hémorragique (RCH) et la maladie de Crohn.
En France on estime que plus de 200 000 personnes sont atteintes d’une MICI et 2,5 millions en Europe.
La maladie de Crohn peut survenir à tout âge, mais un pic de fréquence est observé chez les adultes jeunes entre 20 et 30 ans. La France, par rapport aux autres pays européens, présente une incidence élevée de la maladie de Crohn (8,2 pour 100.000 habitants). Un gradient Nord-Sud existe avec une incidence plus élevée dans le tiers nord par rapport au sud de la France.
La maladie de Crohn peut atteindre l’ensemble du tube digestif, de la bouche à l’anus, de façon discontinue alors que la rectocolite hémorragique débute toujours au rectum et s’étend plus ou moins au colon de façon continue.
La RCH (rectocolite hémorragique) atteint des sujets jeunes. Elle apparaît essentiellement entre 30 et 40 ans. Avant 17 ans il existe une prédominance masculine pour la maladie de Crohn et féminine pour la RCH. Cette prédominance s’inverse par la suite. La France se caractérise en Europe par une incidence basse de RCH (7,2 pour 100.000 habitants). Il n’existe pas de gradient Nord-Sud en France pour la RCH à l’inverse de la maladie de Crohn.
Ces deux pathologies se caractérisent une hyperactivité du système immunitaire digestif responsable d’une inflammation du tube digestif. Elles évoluent par poussées plus ou moins sévères entrecoupées de période de rémission.
Infographie : quelques chiffres sur les MICI
Auteur : Dr Julia ROUX, gastro-entérologue
MICI : les causes
Les maladies inflammatoires chroniques intestinales sont multifactorielles. Plusieurs causes sont intriquées dans leur développement.
Il existe une part génétique. En effet, on sait depuis longtemps qu’il existe des formes familiales. Ainsi le risque d’avoir une MICI est plus important en cas d’antécédents familiaux et il existe une concordance entre jumeaux monozygotes. Des gènes de prédisposition aux MICI ont également été mis en évidence (par exemple : NOD2/CARD15)
Il existe aussi une part environnementale. Par exemple, le tabac est un facteur aggravant pour la maladie de Crohn. Il favorise le développement de la maladie et la fréquence des poussées ainsi que leur sévérité, les rechutes post opératoires et le recours aux immunosuppresseurs.
Le fait d’obtenir un sevrage en tabac permet une diminution des rechutes, du recours aux immunosuppresseurs et à la chirurgie, et ce, dès la fin de la première année de sevrage.
Paradoxalement, le tabac est un facteur protecteur dans la RCH. Autre exemple, l’appendicectomie est un facteur protecteur pour la RCH.
La prise d’anti-inflammatoire non stéroïdiens est formellement contre-indiquée en cas de MICI. Cette classe thérapeutique favorise la survenue de poussée et leur sévérité.
Le microbiote, joue un rôle majeur dans le développement des MICI et la survenue de poussée inflammatoire. Celui-ci reste encore mal connu. Un déséquilibre de la flore intestinale (dysbiose) peut être à l’origine de l’initiation, du maintien ou de la sévérité de l’inflammation. Ce déséquilibre apparaitrait sous l’influence de facteurs génétiques et environnementaux.
Le rôle d’autres facteurs a été suspecté dans le développement des MICI mais n’a jamais été démontré : l’alimentation riche en saccharides, la contraception orale, le rôle d’un agent infectieux spécifique (rougeole…).
MICI : les symptômes
Les principaux symptômes révélant une MICI sont :
- une douleur abdominale,
- des troubles du transit avec l’existence d’une diarrhée prolongée, souvent glairo-sanglante,
- une altération de l’état général (fatigue, amaigrissement, perte d’appétit).
D’un point de vue biologique, il existe fréquemment un syndrome inflammatoire biologique (reflet systémique de l’inflammation locale) et un syndrome carentiel de malabsorption, c’est-à-dire que l’intestin n’est plus capable d’absorber les nutriments du fait de l’inflammation de la muqueuse intestinale.
Dans certains cas, les MICI se manifestent par une diarrhée aigue qui peut être faussement attribuée à une gastro-entérite virale banale. Dans ce cas, un échec des traitements symptomatiques voire d’un traitement antibiotique après examen parasitologique des selles et coproculture (recherche d’un agent infectieux bactérien ou parasitaire dans les selles) fera orienter le diagnostic vers une MICI.
La calprotectine fécale est un marqueur de l’inflammation plus spécifique. Il est parfois utilisé afin d’orienter le diagnostic et également dans la surveillance de l’efficacité des traitements.
Si une MICI est suspectée, il faudra réaliser des examens endoscopiques. Il s’agit d’une gastroscopie et d’une coloscopie. Un aspect macroscopique (à l’œil nu) et microscopique (examen anatomopathologique des biopsies réalisées) évocateur permettra d’affirmer le diagnostic. Si une exploration de l’intestin grêle est nécessaire, une entéro-IRM ou une vidéo-capsule pourront être réalisées.
La maladie de Crohn peut induire des lésions de la bouche à l’anus. Il s’agit d’ulcérations plus ou moins profondes qui peuvent se compliquées de fistule et d’abcès intra-abdominal. Ces complications existent également au niveau de la région ano-périnéales induisant des fistules anales, des ulcérations, des sténoses ou des abcès de la marge anale.
Les MICI sont associées à un risque de manifestations extra-digestives. Il peut s’agir de :
- manifestations rhumatologiques comme la spondylarthrite ankylosante (atteinte articulaire inflammatoire touchant principalement le rachis et/ou le bassin),
- d’atteinte ophtalmologique comme les uvéites (œil rouge douloureux associé à une baisse de l’acuité visuelle),
- d’atteinte hépatique comme la cholangite sclérosante primitive (atteinte inflammatoire des voies biliaires hépatiques ou extra hépatiques)…
MICI : les complications
Il existe des complications liées à la durée d’évolution et des complications plus aigues.
En cas de maladie de Crohn
Pour la maladie de Crohn, les principales complications sont la fistulisation avec l’apparition d’abcès intra-abdominaux ou ano-périnéaux. L’évolution peut également se faire vers la sténose qui peut être soit inflammatoire soit fibreuse.
Le principal risque de la sténose est l’occlusion digestive, c’est-à-dire l’obstruction complète de la lumière intestinale empêchant le transit et provoquant des vomissements, un arrêt des selles et des gaz et des douleurs abdominales importantes.
Dans cette catégorie, on peut décrire le syndrome de Koenig qui est le reflet d’une sténose intestinale se traduisant par des douleurs localisées souvent à droite ou en péri-ombilicale et cédant dans une débâcle de selles et de gaz.
En cas de rectocolite hémorragique (RCH)
Pour la rectocolite hémorragique, la principale complication aigue est la colite aigue grave.
Il s’agit d’une urgence médico-chirurgicale qui peut engager le pronostic vital à court terme et dont la prise en charge thérapeutique est très codifiée. Elle survient chez 10 à 15 % des patients atteints de RCH.
Elle peut être inaugurale ou survenir durant le suivi de la maladie. Son diagnostic repose sur des critères clinico-biologiques (score de Truelove et Witts ou score de Lichtiger).
En cas de colite aigue grave
La colite aigue grave a ses propres complications. Il s’agit de la colectasie, la perforation, l’hémorragie digestive sévère et le décès. La prise en charge initiale en dehors de complication repose sur un traitement médicamenteux et en cas d’échec de celui-ci, une chirurgie sera envisagée.
Les MICI exposent à des complications à long terme. Il s’agit du risque de développer un cancer colorectal ou un cancer de l’intestin grêle.
Ce risque est d’autant plus élevé que l’évolution est longue, l’atteinte est étendue et la maladie mal contrôlée. C’est pour cette raison que des coloscopies de surveillance (dépistage) associées à des biopsies systématiques sont réalisées.
Le risque de cancer colorectal est plus élevé en cas de cholangite sclérosante primitive associée à la MICI et un dépistage annuel est proposé dès la première année d’évolution.
MICI : les traitements
L’objectif du traitement des MICI est d’obtenir un contrôle rapide des symptômes en cas de poussée inflammatoire (traitement de la poussée) et d’obtenir une rémission (traitement d’entretien) permettant de réduire le nombre de poussée. Il n’existe pas de traitement curatif.
On dispose pour cela d’un faible nombre de classe thérapeutique :
- les 5-ASA (aminosalicylés),
- les corticoïdes,
- les immunosuppresseurs,
- les biothérapies,
- les antibiotiques.
Il faut également envisager la chirurgie comme traitement dans certaines situations.
Chaque cas est unique et la prise en charge thérapeutique n’est pas uniforme. Le choix du traitement dépend de la situation clinique et se discute au cas par cas.
Le traitement des poussées repose sur une méthode d’escalade thérapeutique. En fonction de la gravité de la poussée, on aura recourt :
- aux 5-ASA (traitement le plus ancien, bien toléré, utilisé en première intention dans la RCH en poussée légère à modérée),
- aux corticoïdes (durée la plus courte possible en raison des effets secondaires),
- à la nutrition entérale,
- parfois aux biothérapies d’emblée dans les cas de poussée sévère corticorésistante (anti-TNF alpha).
Le traitement d’entretien comporte plusieurs classes thérapeutiques utilisées en fonction de la sévérité de la maladie et également en fonction des antériorités de traitements. Nous disposons de plusieurs classes thérapeutiques :
- les 5-ASA à une posologie plus faible que pour le traitement des poussées,
- les immunosuppresseurs (analogues des purines ou methotrexate),
- les biothérapies (anti-TNF, anti-intégrine, anti-interleukine).
MICI : sources et notes
Auteur : Dr Julia ROUX, gastro-entérologue
Sources :
http://www.observatoire-crohn-rch.fr/les-mici-en-france/
http://www.inserm.fr/thematiques/physiopathologie-metabolisme-nutrition/dossiers-d-information/maladies-inflammatoires-chroniques-de-l-intestin-mici
http://www.fmcgastro.org/textes-postus/postu-2017/prise-en-charge-dune-colite-aigue-grave/