La maladie de Dupuytren est une affection assez courante qui touche les mains, et plus précisément la mobilité des doigts. La maladie de Dupuytren peut plus ou moins fortement gêner le patient pour se servir de certains de ses doigts.
Cette maladie se caractérise par la présence de nodules que l’on sent dans la paume, et la rétraction plus ou moins importante de doigts (qui se retrouvent en partie repliés). Très longtemps, on a pensé que l’origine du problème portait sur les tendons, alors qu’elle concerne le fascia, encore appelé l’aponévrose, qui un tissu fibreux entourant les muscles et les tendons.
Par la rétraction des doigts qu’elle est parfois à même de provoquer, la maladie de Dupuytren peut fortement gêner les gestes quotidiens du patient. Or, l’altération des performances de la main et des doigts, quelle qu’en soit sa cause, peut remettre en question non seulement la possibilité de conserver certains métiers, mais également d’effectuer des gestes indispensables à l’autonomie de la vie quotidienne : s’habiller, se coiffer, assurer son hygiène corporelle, buccale ou autre.
Cet article rédigé par un chirurgien orthopédiste, fait le point sur les causes, les symptômes et les traitements de la maladie de Dupuytren.
Maladie de Dupuytren : Les causes
Quelques notions préalables d’anatomie sont indispensables à intégrer, pour mieux comprendre les causes du développement de la maladie de Dupuytren. La main, comme n’importe quelle partie du bras, est constitué de nombreux os, et de parties dites molles entourant ce squelette.
Ces parties molles sont constituées de muscles, de tendons et de tissus de « rembourrage » (la graisse et le conjonctif), et d’un tissu d’emballage (la peau). Les tendons présents du côté de la paume de la main, qui sont la prolongation des muscles de l’avant-bras, vont permettre de fléchir, de plier les doigts. Les tendons situés de l’autre côté, au dos de la main, au contraire étendent les doigts, c’est-à-dire les déroulent, ou les relèvent.
La maladie de Dupuytren a tendance à faire plier les doigts vers la paume, au fur et à mesure que la maladie évolue, progresse. La maladie de Dupuytren fut initialement, à tort, attribuée à des rétractions de ces tendons fléchisseurs précédemment mentionnés. En fait, comme dans d’autres parties des membres, il existe un tissu fibreux individualisé qui sépare la peau des parties molles, en particulier musculaires, plus profondes. Ce tissu fibreux porte le nom d’aponévrose ou de fascia. Sur la paume et la face palmaire des doigts, il s’agit du fascia palmo-digital.
La maladie de Dupuytren se caractérise initialement par la formation de nodules sur ce fascia, puis au fur et à mesure de son évolution, par la constitution de brides, empruntant la direction des doigts, plus particulièrement le quatrième et le cinquième (annulaire et auriculaire). Les tendons ne sont donc pas en cause.
Ce sont ces brides qui vont gêner l’utilisation de certains doigts, car par leur caractère rétractile du côté de la paume, la présence de ces brides tend à faire plier les doigts atteints et les empêche de s’étendre.
Quant à la cause proprement dite de cette maladie, elle reste mystérieuse : tout au plus sait-on que certains terrains restent génétiquement prédisposés au développement de cette maladie (diabète en particulier).
Maladie de Dupuytren : Les symptômes
Les symptômes de la maladie de Dupuytren sont plutôt discrets. La maladie n’engendre aucune douleur particulière, et évolue lentement et silencieusement. Lors des stades initiaux de la maladie de Dupuytren, celle-ci n’est génératrice d’aucune gêne dans les activités de la vie de tous les jours. Tout au plus la personne peut être alarmée par la découverte sur sa paume d’une zone indurée, indolore, dont la taille peut varier du diamètre d’une lentille à celui d’une pièce d’un centime. Il s’agit d’un nodule.
Ce n’est qu’ultérieurement que sera notée l’apparition du côté de la paume, d’une ou deux « cordelettes » sous cutanées, dans l’axe des doigts les plus voisins du cinquième doigt. La peau de la paume sur ces brides est soit parfaitement mobile, soit parfois adhérente en certains endroits, plus particulièrement au niveau des plis.
Si la maladie de Dupuytren se met à progresser – ce qui n’est pas obligatoire, d’autres symptômes surviennent : ces brides vont graduellement rétracter les doigts vers la paume, empêchant, par exemple, de mettre la main bien à plat sur le plan d’une table.
Dès la moindre inquiétude ou la moindre gêne notable, un spécialiste chirurgien orthopédiste ou un rhumatologue doit être consulté. Il s’assurera de la conservation des mobilités articulaires des doigts et établira un bilan de sévérité de la maladie. Il n’est pas nécessaire de recourir à des examens complémentaires, le seul examen clinique suffit.
Maladie de Dupuytren : Les traitements
Les traitements de la maladie de Dupuytren doivent être proportionnés au degré de la gêne des mains et des doigts, dans la vie de tous les jours. Si la maladie ne progresse que très lentement, et n’impacte guère sur la vie de la personne atteinte, il est légitime de ne rien faire. L’attentisme constitue pour certains patients le traitement de choix !
Par contre, si la maladie se met à progresser et commence à compromettre certaines tâches manuelles, il convient d’envisager des traitements précis. Dans la mesure où ce sont les brides fibreuses provenant des fascia (aponévrose) qui sont responsables des rétractions des doigts, il convient de s’orienter vers des solutions thérapeutiques qui : soit « brisent » ces brides fibreuses ; soit les enlèvent.
Si la chirurgie de la main s’était imposée comme à la fois la solution idéale et de dernier recours à l’encontre de ces brides, depuis quelques années d’autres types de traitement non chirurgicaux, sont proposées. Le choix du traitement dépendra du bilan de sévérité de la maladie de Dupuytren, et d’éventuels autres problèmes de santé dont souffrirait le patient.
Parmi les traitements de la maladie de Dupuytren :
– La micro-puncture à l’aiguille consiste à piquer la peau à proximité de la bride fibreuse rétractant le doigt atteint, et à fragiliser cette bride (à la pointe de l’aiguille) au point de pouvoir la casser. Cette technique n’est pas applicable dans tous les cas, mais elle a l’avantage d’être un procédé limité, susceptible d’être répété en cas de récidive (non exceptionnelle) de la bride fibreuse.
– La seconde alternative non chirurgicale mise au point il y a environ 6-7 ans, consiste à injecter à proximité immédiate de la bride du collagénase (à ne pas confondre avec les injections de collagène). La collagénase est une enzyme destructrice des tissus, qui fragilise la bride qui peut ensuite (les jours suivants), être brisée par des manipulations du doigt traité, effectuées par le médecin.
– Une opération chirurgicale reste le traitement de référence quand la rétraction du doigt touché par la maladie de Dupuytren, est importante. Ce traitement chirurgical est envisagé quand la rétraction du doigt malade dépasse une trentaine de degrés pour les articulations métacarpo-phalangienne et interphalangienne proximale du doigt atteint (articulations de part et d’autre de la première phalange du doigt). Il s’agit d’une intervention délicate, effectuée par un chirurgien spécialiste de la main.
De plus en plus cette opération est pratiquée en ambulatoire (sans hospitalisation). Cette intervention chirurgicale n’est pas totalement dénuée de risques, en particulier sur les nerfs cheminant à proximité de la bride fibreuse qui sera coupée. Après l’intervention, une rééducation est souvent indispensable, elle d’autant plus prolongée que l’opération aura nécessité des greffes cutanées en complément de la suppression de la bride rétractée.
Maladie de Dupuytren : Sources et notes
– Postapproval clinical expérience in the treatment of Dupuytren’s contracture with collagenase . SM Schulze et Coll. Hand .Dec.2014 (p447-458).
– Needle or open Fasciotomy for Dupuytren’s contracture . A review of comparative Efficacy . The Canadian Agency of Drugs and Technologies in Health (équivalant canadien de notre Haute Autorité de Santé), novembre 2013.
Auteur : Professeur Charles Msika, Chirurgien Orthopédiste. membre de la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SoFCOT).