L’infarctus du myocarde ou crise cardiaque est une urgence médicale absolue. C’est la première cause de décès au monde selon l’OMS. En 2012, il représentait 13% des décès dans le monde.
Un infarctus du myocarde est la mort tissulaire d’une partie d’un organe liée à un arrêt brutal de la vascularisation artérielle. Dans l’infarctus du myocarde, une partie du muscle cardiaque se nécrose et ne peut plus fonctionner. En cause : l’arrêt brutal de la vascularisation par un ou plusieurs des vaisseaux coronaires.
Le plus souvent, c’est un thrombus (caillot) qui bouche une des artères coronaires (artères nourricières du coeur). Le muscle en aval de cette artère n’est ainsi plus irrigué, ne reçoit plus d’oxygène et évolue vers la nécrose… si rien n’est entrepris dans les heures qui suivent.
Le myocarde, muscle du coeur, envoie à chaque contraction le sang dans la grande circulation. Ainsi tous les organes du corps sont irrigués et alimentés en oxygène.
La douleur thoracique est le signe majeur de l’infarctus du myocarde. La douleur peut irradier vers les mâchoires, les bras et poignets (plus souvent à gauche). Ces douleurs peuvent s’accompagner de nausées. Un infarctus du myocarde est la plus souvent précédé d’une angine de poitrine, qui signe un rétrécissement progressif du calibre intérieur d’une ou plusieurs artères. Dans l’angine de poitrine, la douleur ne dure pas, et cède au repos. Elle est par ailleurs soulagée par la prise de médicaments (dérivés nitrés) que le patient a en principe toujours sur lui.
A savoir :
La douleur thoracique est souvent associée à une douleur :
- au bras gauche (56%),
- au bras droit (30%),
- entre les épaules (27%),
- et/ou dans les mâchoires (31%).
Quand une artère coronarienne se bouche complètement, la douleur ne cesse pas et n’est pas ou mal soulagée par la prise de médicament de dérivés nitrés : c’est l’infarctus du myocarde. Il faut appeler un médecin sans tarder et ne plus bouger.
Malgré l’amélioration extraordinaire de la prise en charge précoce par le SAMU joignable au 15 (Service d’Assistance Médicale d’Urgence) de cette maladie, une mort subite peut malheureusement inaugurer un infarctus du myocarde avant toute intervention.
Infarctus du myocarde (crise cardiaque) : les causes
La cause la plus fréquente de l’infarctus du myocarde est l’athérosclérose, dont l’évolution est favorisée par un certain nombre de facteurs de risque.
Dans l’athérosclérose, l’infarctus du myocarde est dû à la présence de plaques d’athérome. Ces plaques obstruent l’intérieur des artères et finissent par la boucher. Ces plaques d’athérome peuvent se fendre et entraîner une agrégation des plaquettes et la formation d’un thrombus.
L’hypertension artérielle, le tabac, l’obésité (surtout androïde, c’est à dire localisée au niveau du ventre), le diabète de type 2, la sédentarité, sont des facteurs de risque mis en cause dans l’infarctus du myocarde.
Un stress important peut favoriser une vaso-constriction des vaisseaux coronariens, et donc aggraver le risque de survenue d’un infarctus. De la même façon, un effort physique peut favoriser l’apparition d’un infarctus du myocarde. Cela parce qu’il demande une augmentation du débit cardiaque et donc une augmentation de la consommation d’oxygène, et de sa vascularisation.
Il y a souvent une prédisposition familiale. Toute douleur thoracique survenant chez un sujet dont un des parents a déjà fait un infarctus du myocarde (surtout avant 60 ans) est suspecte.
Rarement, certains patients, sans aucun facteur de risques décelé, peuvent faire un infarctus du myocarde, sans qu’aucune cause précise ne soit vraiment décelée.
Infarctus du myocarde (crise cardiaque) : les symptômes
Le symptôme évocateur de l’infarctus du myocarde est la douleur thoracique.
La douleur est typiquement intense, rétro-sternale (derrière le sternum), à type de serrement, irradiant dans la mâchoire, l’épaule, le bras gauche parfois même jusqu’au petit doigt. Elle est angoissante.
D’autres fois, la douleur liée à un infarctus du myocarde peut être bâtarde, de diagnostic difficile, avec des symptômes digestifs comme des nausées voire des vomissements. Il arrive même que certains patients fassent des infarctus sans s’en rendre compte, sans aucune douleur. Cela est assez fréquent chez les diabétiques.
La douleur thoracique peut être accompagnée d’autres symptômes graves :
- chute,
- perte de connaissance,
- dans les pires cas, le malade est en état de mort apparente.
Toute douleur thoracique doit faire suspecter un infarctus du myocarde et amener à contacter un service d’urgence au 15 (SAMU), 18 (Pompiers) ou 112 (Numéro d’urgence européen). Lorsque la douleur cède, elle peut être le reflet d’une angine de poitrine ou angor d’effort. Dans tous les cas, il faut consulter un médecin.
Celui-ci saura faire la part des choses dans la plupart des cas. Il cherchera en premier lieu à envisager le diagnostic d’infarctus du myocarde. Car la douleur thoracique peut être le symptôme d’autres causes : crise d’angoisse, affection pulmonaire, digestive, osseuse, etc.
Infarctus du myocarde (crise cardiaque) : les traitements
Les premiers secours
L’obstruction totale d’une artère coronaire entraîne une nécrose de la zone musculaire cardiaque en aval. Elle peut provoquer une mort immédiate, ou dans les heures ou jours qui suivent, que la nécrose soit étendue ou non.
Il faut impérativement appeler rapidement le médecin ou le SAMU (15) quand une douleur thoracique apparaît et ne cède pas rapidement.
Si le malade est en état de mort apparente, sans pouls, sans respiration, la première chose à faire est de s’assurer que le SAMU ait été contacté. Les gestes de secourisme avec le massage cardiaque, une réanimation cardio-respiratoire, éventuellement l’utilisation d’un défibrillateur cardiaque, sont nécessaires. L’heure du début de l’application de ces soins doit être notée par un des témoins de la crise.
Les premiers traitements
Le médecin appelé en urgence réalise, s’il le peut, un électrocardiogramme (ECG) pour confirmer le diagnostic. Ce dernier montre un tracé anormal. L’examen de l’électrocardiogramme peut même permettre d’identifier le siège de l’infarctus et l’artère responsable.
La douleur intense pourra être soulagée par l’injection de dérivés morphiniques.
Le traitement d’urgence est la désobstruction de l’artère responsable.
Une des options thérapeutiques est la mise en place de traitements thrombolytiques, qui “dissolvent” le thrombus. Mais ce traitement n’est pas toujours suffisant et expose au risque d’hémorragie cérébrale. Le bénéfice par rapport au risque vaut le coup de tenter la désobstruction. Ce traitement n’est pas systématiquement réalisé. Lorsqu’un hôpital doté d’un service hospitalier de soins intensifs n’est pas loin, une autre solution est souvent préférée : une angioplastie, qui permet de déboucher l’artère coronaire avec un ballonnet.
Le transport vers ce service doit se faire sous haute surveillance médicale (sous scope, sous perfusion afin de garder une voie d’abord veineuse nécessaire pour injecter rapidement des médicaments, défibrillateur à portée de main, oxygène…).
L’hospitalisation
Pour fournir les meilleurs traitements au patient, il faut hospitaliser le malade souffrant d’un infarctus du myocarde, en service de soins intensifs pour qu’il soit traité et surveillé 24 heures sur 24.
En service de soins intensifs, le malade aura une prise de sang pour rechercher des éléments en faveur d’un infarctus, plus ou moins spécifiques (CPK, isoenzymes CPK MB, myoglobine, troponine). L’équipe médicale vérifiera la perméabilité des artères coronaires par un examen d’imagerie médicale.
Le cardiologue peut effectuer une angioplastie (c’est-à-dire une reperméabilisation des artères malades avec un ballonnet sous radioscopie). D’autres traitements sont proposés selon l’état du patient et les complications éventuelles.
Les traitements préventifs
Après l’infarctus, des traitements médicamenteux sont prescrits pour éviter une récidive. L’aspirine (ou un équivalent) est utilisée pour fluidifier le sang et diminuer l’agrégation des plaquettes, les bêta-bloquants pour soulager la fonction cardiaque, les statines pour diminuer le cholestérol (s’il est trop élevé), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) pour soigner l’éventuelle hypertension artérielle. Et enfin, les dérivés nitrés à prendre en cas d’angine de poitrine.
Infarctus du myocarde (crise cardiaque) : les complications et l’évolution
Les éventuelles complications restent très nombreuses après un infarctus du myocarde, et font la gravité de l’infarctus du myocarde. C’est pourquoi il existe des précautions à prendre le plus tôt possible après l’apparition de la douleur thoracique.
Le risque d’apparition d’un trouble du rythme cardiaque est une inquiétude de tous les instants. C’est pour cela que le malade est mis sous scope dès que possible et pendant toute l’hospitalisation, pour surveiller le rythme cardiaque. Si un trouble du rythme apparaît, il est immédiatement traité dans la mesure du possible (traitement médicamenteux dans la voie veineuse, défibrillation avec un défibrillateur).
Autre complication : la récidive d’un infarctus du myocarde est aussi toujours possible dans les jours qui suivent ou à moyen terme.
Plus le nombre d’infarctus du myocarde augmente chez une personne, plus le muscle s’affaiblit et entraîne des risques de complications. Parce que la zone nécrosée se cicatrise et se fibrose, elle sera plus ou moins incapable de se contracter, et causera à moyen terme une insuffisance cardiaque.
Une péricardite (inflammation de la poche qui entoure le coeur) est également possible. La paroi cardiaque peut aussi se fragiliser et donner un anévrysme qui risque de se rompre.
Infarctus du myocarde (crise cardiaque) : la surveillance
Une surveillance régulière s’impose avec des explorations périodiques, après avoir été victime d’un infarctus du myocarde.
Comme les électrocardiogrammes d’effort sur lesquels les signes d’ischémie peuvent apparaître, ou les coronarographies pour observer et analyser les vaisseaux cardiaques (coronariens) rétrécis… La persistance de signes d’ischémie du muscle cardiaque est possible malgré les traitements vaso-dilatateurs. Dans ce cas, les artères n’ont pas retrouvé leur diamètre original et le patient se plaint de douleurs thoraciques spontanément ou à l’effort (angine de poitrine).
Si les rétrécissements dans les artères coronaires s’avèrent importants, il est possible de proposer un pontage, voire plusieurs pour shunter la zone rétrécie (avec des morceaux de veines prélevés ailleurs), si les traitements précédents n’ont pas donné de bons résultats.
La prévention
La prévention est essentielle si un patient a été victime d’un infarctus du myocarde.
L’athérosclérose, l’hypercholestérolémie, l’obésité, le diabète nécessitent d’être pris en charge pour une bonne prévention quand une personne a été victime d’un infarctus du myocarde. Au même titre que le tabac, ces désordres favorisent le risque d’infarctus du myocarde.
Les règles hygiéno-diététiques sont essentielles dans la prévention de l’athérosclérose :
- diète en cas de surpoids ou obésité,
- alimentation pauvre en graisses saturées,
- arrêt du tabac,
- activité physique régulière (au moins 30 minutes de marche par jour), etc.
Il faut faire baisser le cholestérol avec une alimentation adaptée : limiter la viande, éviter les graisses animales (beurre, crème, charcuteries), les fritures, les plats en sauce, les desserts sucrés. Il est parfois nécessaire de prendre des médicaments hypocholestérolémiants.
En cas de tension trop élevée (hypertension artérielle HTA), il faut suivre les mesures hygiéno-diététiques qui s’imposent pour la faire baisser, et éventuellement prendre des médicaments antihypertenseurs, pour faire en sorte que la tension artérielle baisse en dessous de 140/90.
Si on souffre d’un diabète, ce dernier doit être équilibré du mieux que l’on peut.
Infarctus du myocarde (crise cardiaque) : la troponine
La troponine est une protéine présente à l’intérieur des cellules du coeur. C’est grâce à elle que le coeur se contracte et bat. On ne la retrouve (quasiment) pas dans les autres cellules de l’organisme et elle n’est pas présente dans le sang non plus.
C’est donc très intéressant car si on la retrouve dans une analyse sanguine, c’est que des cellules du coeur sont mortes et ont relâché leur contenu (dont la troponine) dans le sang. Un dosage positif de troponine est ainsi le témoin d’une souffrance du coeur.
L’oeil du biologiste
Le dosage s’effectue avec une prise de sang classique: prélèvement de sang dans une veine, sans nécessité d’être à jeun. Il existe différents seuils de positivité (la valeur au dessus de laquelle le biologiste trouve le résultat anormal), cela dépend de la méthode utilisée par le laboratoire. Les résultats ne sont donc pas comparables d’un centre à l’autre.
La positivité du résultat n’est pas immédiate en cas d’infarctus. Au début des symptômes (douleurs thoraciques), il reste beaucoup d’étapes (mort cellulaire, contenu déversé dans le sang, circulation..) avant que la troponine ne se retrouve en quantité suffisante pour être dosée dans le sang (entre 4 et 8h). Si la prise de sang est réalisée dès le début de la douleur, le dosage est donc souvent répété aux urgences.
Avec les progrès de la science, le dosage de troponine est de plus en plus sensible. Il permet une détection plus précoce mais pose désormais aux médecins des problèmes de « surdétection » et d’élévation inexpliquée. Ainsi, un taux très élevé de troponine signe directement un problème cardiaque mais un taux positif oblige à la répétition du dosage pour suivre l’évolution.
Comment s’en servent les médecins
L’intérêt principal est dans le diagnostic de l’infarctus du mocarde ou de la crise cardiaque, le dosage est demandé en cas de douleur thoracique aiguë: Dans un certain nombre de cas, l’électrocardiogramme (ECG) suffit à dépister un infarctus et instaurer le traitement. La troponine donne une indication pronostique car son taux dépend de l’étendue de la lésion.
Il existe un autre type d’infarctus indétectable à l’électrocardiogramme: à ce moment, la troponine permet de faire le diagnostic d’infarctus (en prouvant la mort des cellules). Heureusement, ce type d’infarctus doit se traiter rapidement mais pas en urgence absolue, ce qui permet d’attendre le dosage. Parfois, lorsque la douleur est de courte durée, il n’y a pas de séquelle, et la troponine reste normale. C’est l’angine de poitrine (angor). A ce moment, ce sont des éléments cliniques et l’interrogatoire qui vont guider le médecin.
Le dosage de troponine aide aussi à faire la part des choses entre l’infarctus du myocarde et les autres causes de douleur thoracique (ulcère de l’estomac, douleur musculaire de la paroi thoracique…). Cependant, il existe une autre pathologie cardiaque mimant l’infarctus et augmentant le taux de troponine: la myocardite (infection virale du coeur)
Enfin, une élévation du taux de troponine peut se voir en cas d’embolie pulmonaire sévère, manque d’oxygène, électrocution, choc septique (infection grave avec chute de tension), chirurgie cardiaque, trouble du rythme ou effort intense… On peut aussi la retrouver dans le sang lors de problèmes cérébraux aigus (convulsions, Accident Vasculaire cerebraux) ou musculaire (rhabdomyolyse). Mais l’examen clinique permet de faire la part des choses.
La minute historique
Si la troponine fait désormais partie de la pratique quotidienne des cardiologues et urgentistes, son histoire est très récente. C’est la « petite » révolution cardiologique des années 1990, en faisant entrer la biologie dans l’arsenal diagnostique des cardiologues. Avant, les dosages étaient trop lents à devenir positif (donc inutile car l’infarctus se traite en urgence), et pire, ils n’étaient pas spécifiques du coeur (s’élevaient également dans les problèmes de muscles ou de foie). Elle fait désormais partie de la définition de l’infarctus du myocarde (depuis les années 2000) puisqu’elle « prouve » la lésion (infarctus) du coeur, à la différence de l’angine de poitrine (ou angor).
Le complément du petit scientifique : C’est une protéine hétérotrimérique (formée de 3 sous parties distinctes), servant à la contraction des cellules musculaires du coeur. Plus précisément ce sont 2 autres protéines : l’actine et la myosine qui réalisent la contraction. La troponine, elle, utilise le calcium pour séparer l’actine et la myosine et ainsi leur permettre de réaliser la contraction suivante.
Infarctus du myocarde (crise cardiaque) : sources et notes
– Principales causes de mortalité dans le monde, mai 2014, Organisation Mondiale de la Santé.
– Infarctus du myocarde, Mai 2013, www.inserm.fr