On en distingue deux types. D’une part le cancer primitif du poumon qui est une tumeur cancéreuse développée dans les bronches, autrement dit le tissu pulmonaire (c’est pour cela qu’on l’appelle broncho-pulmonaire).
D’autre part, le cancer secondaire du poumon. Il s’agit dans ce cas d’une métastase liée à la migration de cellules cancéreuses détachées d’un cancer situé hors du poumon (par exemple : un cancer de la peau, de l’os, etc.).
Le nombre de cancers du poumon augmente tous les ans en France comme dans les autres pays industrialisés. Chez la femme, il est en progression constante : son incidence a triplé ces 20 dernières années.
Des personnes de plus en plus jeunes sont atteintes d’un cancer du poumon, dès l’âge de 40 ans… Tout simplement parce que les jeunes se mettent à fumer de plus en plus tôt.
Le cancer du poumon bénéficie lui aussi des derniers progrès de la médecine, avec la mise au point de nouveaux traitements. Tandis que le traitement de référence du premier repose sur la chirurgie, celui du second repose sur la chimiothérapie, plus ou moins associée à la radiothérapie.
Pour en savoir plus sur le cancer du poumon et les derniers progrès dans le traitement, découvrez notre article.
Cancer du poumon (cancer bronchique) : les causes
Il existe plusieurs types de cancer du poumon. Plusieurs catégories ont été déterminées en fonction de la morphologie des cellules qui sont affectées par le cancer. L’évolution de la maladie, comme les traitements, sont différents pour chacune de ces catégories.
Les deux grands groupes de cancer sont les cancers à petites cellules et les cancers non à petites cellules.
1 – Le cancer à petites cellules
Le cancer à petites cellules concerne 15 à 20 % des patients atteints d’un cancer bronchique. C’est une forme agressive de la maladie.
2 – Le cancer du poumon non à petites cellules
Le cancer du poumon non à petites cellules comprend plusieurs sous-types :
- Les adénocarcinomes (45 % des patients) touchent principalement les glandes bronchiques et les alvéoles.
- Les cancers épidermoïdes (35 %) concernent les cellules de revêtement des grosses bronches.
- Les cancers à grandes cellules indifférenciées (15 à 20 %).
Ses origines, les causes…
Le cancer primitif du poumon est un réel un problème de santé publique.
Dans 95% des cas, la cause est tabagique : fumeurs et anciens fumeurs sont concernés, de même que le sont les non-fumeurs.
En effet, 5% de ces 95% sont la conséquence d’un tabagisme passif. Le cancer du poumon survient en moyenne après 20 années de tabagisme.
L’âge moyen de survenue est de 63 ans. Cependant, aujourd’hui de plus en plus de femmes jeunes fument et développent un cancer de plus en plus tôt.
Le risque d’avoir un cancer du poumon chez un non-fumeur vivant aux côtés d’un fumeur invétéré est réel. Il est proportionnel à la quantité de fumée inhalée passivement. Les chiffres statistiques le prouvent.
Dans les 5% de malades restant, on retrouve d’autres causes : une exposition à des produits cancérigènes (produits volatiles tels que des solvants), une irradiation (radioactivité), une exposition à l’amiante, etc. Rares sont les cancers du poumon dont on ne retrouve aucune cause. Associées au tabac, ces causes augmentent d’autant plus le risque.
Le risque d’avoir un cancer du poumon augmente avec le nombre de cigarettes fumées dans une vie. Vous entendrez les médecins parler de « paquets/année ». Le chiffre calculé est corrélé à la quantité de tabac fumé sur une vie.
A noter que le tabac n’est pas une des seules causes du cancer du poumon, mais il est impliqué dans la survenue de nombreux autres cancers (cancer du sein, cancer de la vessie, cancer de la gorge…).
L’incidence du cancer du poumon est de 100/100 00 par an chez les fumeurs (contre 5/100 000 par an chez les non-fumeurs).
Et les gènes ?
Contrairement au cancer du sein, il n’y a pas de forme héréditaire du cancer bronchique déterminée par un gène qui se transmet de génération en génération. Par contre, il existe bien des inégalités d’origine génétique d’un individu à l’autre face à un carcinogène (substance que l’on retrouve dans le tabac, l’amiante… et qui est à l’origine du cancer). On parle de « susceptibilité génétique ».
Effectivement, tout le monde n’a pas la même capacité à dégrader ces produits cancérigènes.
Chez certaines personnes, ces substances seront efficacement dégradées alors que chez d’autres, elles vont s’accumuler et conduire à un cancer.
Une anomalie (« polymorphisme ») au niveau des récepteurs où vient se fixer la nicotine pourrait aussi constituer une susceptibilité génétique.
Si une personne a un gène de susceptibilité vis-à-vis des substances cancérigènes du tabac mais qu’elle est non fumeuse, elle ne développera pas de cancer du poumon. De même, pour les autres types de substances cancérigènes, s’il n’y a pas d’exposition au risque.
Cancer du poumon (cancer bronchique) : les symptômes
Les symptômes du cancer du poumon sont peu spécifiques. De ce fait, le diagnostic de cancer du poumon est souvent fait tardivement.
Le fumeur consulte rarement quand il tousse et crache. C’est normal, dira-t-il, puisqu’il fume. Or, ces symptômes peuvent être, soit le reflet d’un cancer du poumon déjà évolué, soit le signe d’une bronchite chronique.
La définition de la bronchite chronique est sans ambiguïté : le diagnostic est posé quand le malade tousse plus de 3 mois d’affilée sur une année et ce, pendant 2 années de suite.
Il est probable que cette bronchopneumopathie osbtructive soit le lit du cancer : en effet, une bronchite chronique est une inflammation permanente des bronches.
Il ne faut pas attendre d’avoir du sang dans les crachats, une douleur dans la poitrine ou une altération de l’état général (amaigrissement, fatigue, perte d’appétit) pour consulter un médecin. Lorsque ces symptômes sont associés à une toux chronique, le risque de cancer du poumon est à craindre.
Sachez aussi que la bronchopneumopathie osbtructive, si elle ne se transforme pas en cancer, se transformera à plus ou moins long terme en insuffisance respiratoire chronique. Celle-ci peut devenir très handicapante avec un essoufflement permanent condamnant le malade au fauteuil, dépendant d’oxygène à domicile…
Cancer du poumon (cancer bronchique) : le diagnostic et le dépistage
Le diagnostic du cancer du poumon est souvent tardif.
Le diagnostic se fait grâce à la détection de la tumeur par un scanner. Une analyse histologique sur un prélèvement de la tumeur permet ensuite de déterminer le type de cancer et donc de mettre en place le traitement adapté.
Le prélèvement se fait le plus souvent grâce à une fibroscopie bronchique. Il s’agit d’insérer au fond de la gorge un petit tube muni d’une mini-caméra afin de visualiser la tumeur et d’en récupérer une portion avec une pince. L’analyse biopsique est ensuite réalisée par un laboratoire spécialisé.
Un scanner effectué systématiquement à partir d’un certain âge, chez les fumeurs, pourrait permettre de dépister les cancers du poumon plus tôt.
A noter qu’à ce jour, il n’existe pas de dépistage organisé pour ce cancer tel qu’il y en a pour le cancer du sein.
L’essai randomisé NLST (National Lung Screening Trial) a pourtant démontré qu’un dépistage systématique par scanner pour une population ciblée (fumeurs et anciens fumeurs, âgés de 55 à 74 ans et ayant une consommation de 30 paquets / année) permettait de réduire de façon significative (20%) le taux de mortalité globale (nombre de décès par cancer du poumon sur une période donnée) et le taux de mortalité spécifique (nombre de décès sur une période donnée en ne prenant en compte que les personnes atteintes d’un cancer du poumon). Au cours de cette étude réalisée par le National Cancer Institute, plus de 50 000 personnes ont été suivies entre 2002 et 2011.
La pratique du scanner de dépistage pourrait donc être étendue en France, pour peu que son financement soit pris en charge pas l’Assurance maladie.
Il est important de préciser que le dépistage doit, de toute façon, être accompagné de conseils préventifs, notamment sur le sevrage tabagique.
Cancer du poumon (cancer bronchique) : les traitements
Il existe différents types de cancers du poumon. Pour connaître la nature exacte du cancer, il est nécessaire de récupérer et d’analyser les cellules malades.
Ce diagnostic est nécessaire, car le traitement du cancer du poumon diffère en fonction de la nature du cancer. Tout dépend de la nature du cancer, de la taille de la tumeur, de son emplacement, de son extension locale, de l’éventuelle présence de métastases à distance, etc.
Il faut donc faire un bilan d’extension de la maladie avec une panoplie d’examens :
- prises de sang,
- scanners,
- biopsies,
- scintigraphie osseuse.
Les traitements prescrits seront fonction des résultats du bilan d’extension de la maladie.
La chirurgie
Pour les formes opérables, c’est-à-dire les cancers non à petites cellules dont la tumeur est localisée et non métastatique, l’opération chirurgicale consiste à retirer totalement la tumeur.
L’ablation d’une partie du poumon et des ganglions correspondants est donc nécessaire. D’autres fois, c’est l’ablation totale d’un poumon qui est nécessaire. Les formes opérables représentent 15 % des personnes atteintes d’un cancer du poumon.
La chimiothérapie
Cependant, le risque de récidive sous forme de métastase est de 35 à 50 % après l’opération. Une chimiothérapie post-opératoire est donc souvent envisagée pour réduire ce risque.
La chimiothérapie et radiothérapie
Pour les patients dont la tumeur n’est pas métastatique mais située trop près de gros vaisseaux, voire du coeur, l’opération n’est pas possible car trop risquée. A ce moment-là, le traitement repose sur l’association de la chimiothérapie et de la radiothérapie, la radiochimiothérapie concomitante. Les cancers à petites cellules sont également inopérables et traités de cette façon.
La chimiothérapie est indiquée chez environ 70 % des patients.
Au cours des dix dernières années, il y a eu des progrès importants dans le traitement du cancer du poumon, aussi bien en chimiothérapie qu’en radiothérapie et en thérapie ciblée.
En chimiothérapie, les traitements sont plus efficaces. Les techniques d’imagerie permettent aussi d’effectuer des radiothérapies de plus en plus ciblées et précises, permettant de beaucoup moins irradier l’autre poumon sain.
Par ailleurs, les prises en charge ambulatoires, c’est-à-dire ne nécessitant pas d’hospitalisation, se sont beaucoup développées ces dernières années.
Cancer du poumon (cancer bronchique) : les nouveaux médicaments ciblés
Les médicaments ciblés sont une nouvelle manière de soigner le cancer du poumon qui a émergé en 2004. Basées sur les techniques de biologie moléculaire, elles permettent, comme la chimiothérapie, de soigner des cancers non opérables.
Les thérapeutiques ciblées sont également mentionnées sous les termes de médecine personnalisée ou médecine moléculaire. Cette médecine est basée sur le fait que chaque cancer est caractérisé, au niveau moléculaire, par des mutations spécifiques sur certains gènes.
Depuis une dizaine d’années, des mutations génétiques responsables du cancer du poumon ont été identifiées par les chercheurs. On parle de mutations addictives ou fondatrices (driver ou founder en anglais), car le développement et l’évolution du cancer dépendent de cette seule mutation. Ce sont des mutations acquises (et non transmises de façon héréditaire) à la suite d’une exposition à une substance cancérigène.
En agissant sur la mutation génétique retrouvée chez le patient, le but est de stopper le cancer. Effectivement, comme la survie des cellules cancéreuses est dépendante de cette mutation, son « inactivation » par des médicaments qui la ciblent spécifiquement va conduire à la mort de ces cellules et donc à la régression du cancer.
En France, des médicaments ciblés contre une mutation génétique ont concerné la mutation EGFR, comme le bévacizumab, le gefitinib, l’erlotinib, rociletinib. Cette mutation est retrouvée chez 12% des patients.
Plus récemment, il a été prouvé que la mutation du gène K-RAS est directement liée à l’exposition au tabac. Cette mutation touche 25 à 30 % des fumeurs. Des essais cliniques concernant la mise au point d’un médicament ciblé sont en cours.
Des médicaments sont aussi en essai clinique sur des cibles des gènes BRAF et MEK mutés. Le dabrafenib associé au trametinib agit contre le developpement de ces cancers du poumon non à petites cellules, à un stade évolué.
A noter que ce type de traitement ciblé a également été développé pour les cancers du sein, les cancers colorectaux, les leucémies et les lymphomes.
Cancer du poumon (cancer bronchique) : les conseils du médecin spécialiste
Pr Gérard Zalcman, médecin spécialiste cancérologue au CHU de Caen et président de l’Intergroupe francophone de cancérologie thoracique (IFCT) nous en dit plus sur les thérapeutiques ciblées, et donne des conseils pratiques…
Quand le premier médicament ciblé a-t-il été autorisé en France pour le cancer bronchique ?
La première autorisation de mise sur le marché (AMM) d’une thérapeutique ciblée remonte à 2005. Il s’agissait d’un traitement qui visait la mutation EGFR, utilisé en deuxième ligne, c’est-à-dire après un traitement classique. Il a fallu attendre fin 2010 pour que ces traitements (des inhibiteurs anti-EGFR) reçoivent une AMM pour une utilisation en première ligne.
Où se fait le diagnostic moléculaire ?
Le centre hospitalo-universitaire (CHU) de Caen a été l’un des premiers à mettre en place le diagnostic moléculaire en France, dès 2005. Progressivement, tous les CHU et les centres de lutte contre le cancer ont suivi. La médecine personnalisée est en plein développement concernant le cancer du poumon. Grâce au financement de l’Institut national du cancer (INCa), 28 plateformes régionales de génétique moléculaire dédiées au diagnostic moléculaire ont été mises en place en 2009. Leur utilisation a été progressive. Depuis début 2011, elles sont activement utilisées. L’ensemble du territoire français est couvert afin que tous les Français puissent avoir accès à ces techniques de biologie moléculaire. Précisons que l’analyse génétique se fait à partir des prélèvements du tissu tumoral récupérés lors de la fibroscopie bronchique.
Quels sont les résultats de ces traitements ciblés ?
Grâce aux thérapeutiques ciblées (les inhibiteurs anti- EGFR), la durée de vie des patients a triplé. Pour l’instant, cela concerne encore assez peu de patients, mais à l’avenir de plus en plus d’anomalies génétiques seront ciblées par des médicaments spécifiques. Nous avons déjà caractérisé près de 60 % des mutations génétiques pour les adénocarcinomes bronchiques. Mais nous n’avons pas encore trouvé pour chacune d’elles un traitement qui a prouvé son efficacité. Pour les cancers épidermoïdes, 50 % des mutations ont été mises en évidence, et de nouveaux traitements sont en cours de validation.
Quelles sont les perspectives ?
Le travail de ces prochaines années consistera à identifier de nouvelles mutations génétiques et à trouver les traitements adaptés. Le but est également de généraliser la réalisation du diagnostic moléculaire. De plus, chez certaines personnes qui ont ce type de mutation, un phénomène de résistance a été mis en évidence, c’est-à-dire que le traitement perd son effet après plusieurs mois de traitement. Les efforts doivent être poursuivis pour comprendre au mieux ces mécanismes. Par ailleurs, pour que le diagnostic moléculaire soit accessible pour tous, il est absolument nécessaire que la Caisse nationale d’assurance maladie le prenne en charge, comme elle le fait pour le cancer du sein (amplification de HER2).
Cancer du poumon (cancer bronchique) : sources et notes
Auteurs : Dr Ada Picard et Charlène Catalifaud.
Consultant expert : Pr Gérard Zalcman, médecin spécialiste cancérologue au CHU de Caen et président de l’Intergroupe francophone de cancérologie thoracique (IFCT).
Sources :
– Les traitements des cancers du poumon, avril 2010, e-cancer.fr
– Cancer du poumon : les points clés, Institut National du cancer, e-cancer.fr (consulté en septembre 2014).