Endométriose

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Règles douloureuses, fatigue, pesanteurs pelviennes… sont des symptômes parfois négligés par les médecins, ou par les femmes elles-mêmes. Résultat, on tarde (trop) longtemps avant de diagnostiquer une endométriose.

L’endométriose est pourtant une affection courante puisqu’elle toucherait environ trois femmes sur dix.

Si on représente l’utérus comme une bouteille renversée, le col en bas, on trouve deux parois : la paroi externe, musculaire, et la paroi interne. C’est cette paroi interne de l’utérus que l’on appelle endomètre. Cet endomètre varie en fonction du cycle. En début de cycle, l’endomètre est fin. Il s’épaissit tout au long du cycle pour devenir très épais (c’est là que va se faire la nidation du futur bébé) et se décoller au moment des règles.

Fragments de muqueuse de l’utérus… aux mauvais endroits…

Chez les femmes atteintes d’endométriose, des fragments du tissu interne de la cavité utérine (donc des fragments de l’endomètre) vont migrer et se développer dans d’autres parties du ventre et se loger dans des endroits où ils ne devraient pas être : le col de l’utérus, les trompes, les ligaments, les ovaires, le péritoine, le vagin, etc.

Parfois même, ces fragments d’endomètres peuvent se retrouver sur des organes non génitaux : la vessie, le rectum, l’appendice, le colon, etc. Ces morceaux de muqueuse utérine mal placés sont douloureux.

L’endométriose est une maladie la plupart du temps bénigne et fréquente. Mais attention, car à un stade évolué, elle peut être responsable d’une stérilité.

Pour mieux comprendre : présentation schématique des organes génitaux de la femme

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Endométriose : les causes

La cause de l’endométriose correspond au transfert de cellules de la muqueuse utérine ailleurs qu’à l’intérieur de l’utérus. Elle est suspectée devant des douleurs au moment des règles accompagnées de règles plus ou moins abondantes.

L’endométriose forme des plaques ou des nodules (ou kystes) qui, à cause des oestrogènes, gonflent comme la muqueuse de l’utérus au moment des règles, ils sont inflammatoires hémorragiques et sont douloureux.

L’endométriose peut être située à plusieurs niveaux :

  • au niveau du vagin,
  • dans la paroi recto-vaginale,
  • entre le vagin et le rectum,
  • sur les ovaires,
  • dans l’abdomen,
  • sur le péritoine,
  • sur les intestins,
  • au niveau de la vessie,
  • au niveau des voies urinaires….
  • soit dans la paroi même de l’utérus, dans le muscle utérin.

Ces fragments d’endomètre vont fonctionner dans les organes envahis comme ils fonctionneraient dans l’utérus. Ils évoluent sous l’effet des hormones venant des ovaires. Ils suivent le rythme des cycles. Ils vont donc s’épaissir tout le temps du cycle menstruel, et saigner en fin de cycle.

Tout cela n’aurait que peu d’importance, si le sang du tissu migrant, pouvait être évacué, comme lors des règles. Or, là, il n’a pas d’issue et forme des poches, des lésions, des kystes ou des adhérences, plus ou moins douloureux selon leur localisation.

L’endométriose peut être la cause d’une stérilité.

Endométriose : les symptômes

Les deux principaux symptômes qui amènent les femmes à consulter et à découvrir leur endométriose sont : les douleurs pelviennes et l’infertilité.

Bien souvent, une endométriose peut être découverte par hasard, lors d’une appendicite, par exemple. Il s’agit d’une maladie fréquente (30 % des femmes en âge d’avoir un enfant en seraient atteintes).

Attention aux idées reçues : l’endométriose ne provoque pas systématiquement de stérilité. Seules environ 30 % des femmes touchées par la maladie auront des problèmes d’infertilité, ce qui signifie que les 2/3 restants sont généralement épargnés par le problème.

Le premier symptôme de l’endométriose est la douleur, souvent située dans le petit bassin, mais elle peut aussi apparaître au niveau de l’abdomen, du dos ; elle est présente autour de la période des règles (quelques jours avant, pendant ou les jours suivant les règles) et elle s’accompagne de règles plus ou moins abondantes, on parle de dysménorrhées ; les rapports sexuels peuvent être douloureux, on parle alors de dyspareunie.

Les médecins classent l’évolution de l’endométriose en quatre stades.

Stade 1 : Il n’y a que trois ou quatre lésions, trois ou quatre endroits où l’endomètre a migré. Ces lésions peuvent être facilement détruites sous coelioscopie (opération chirurgicale avec de fins instruments) et cela n’entraîne pas de problèmes de stérilité.

Stade 2 : Les lésions se retrouvent le plus souvent sur les ovaires où elles provoquent des kystes douloureux perturbant pour le cycle.

Stade 3 : Les lésions sont plus volumineuses et peuvent remettre en cause la fertilité.

Stade 4 : Tout le petit bassin peut se retrouver « bloqué ». Cela signifie que tous les organes peuvent porter des adhérences (ils se collent les uns aux autres). Non seulement les douleurs sont importantes et l’infertilité probable, mais, en plus, il est difficile d’opérer. Les interventions chirurgicales réparatrices sont délicates à ce stade, voire même dangereuses.

Évidemment, les grossesses font disparaître les douleurs d’endométriose puisqu’il n’y a plus de cycles ovulatoires ni de règles.

Endométriose : les examens

C’est une maladie difficile à diagnostiquer. Pour une femme, le fait d’éprouver des douleurs au moment des règles ou des maux de ventre au moment des rapports est souvent banalisé. On parle de colite… et on évacue la question ! C’est malheureusement ainsi que l’on en arrive à des problèmes d’infertilité, qui amènent à consulter un gynécologue.

Le diagnostic peut être réalisé par un simple examen gynécologique au spéculum. Le gynécologue peut parfois voir les lésions à l’oeil nu. Un simple toucher vaginal peut également permettre de poser un diagnostic d’endométriose.

En cas de règles douloureuses ou de rapports sexuels douloureux, le médecin pratiquera un examen gynécologique si possible au moment des règles et pourra peut-être percevoir au toucher vaginal un ou plusieurs nodules douloureux au niveau de la paroi postérieure du vagin, un ovaire douloureux et/ou augmenté de volume, un utérus mal positionné …. Et qui pourraient expliquer la présence de ces douleurs.

L’examen gynécologique pourra être complété par une échographie pelvienne et/ou endovaginale pour rechercher des images de nodules d’endométriose en dehors de l’utérus. Attention : les petites lésions ne sont pas visibles à l’échographie, pas plus que les adhérences.

Il faut quelquefois pratiquer une hystérosalpingographie, c’est-à-dire une radiographie de l’utérus après y avoir injecté un produit opaque afin de visualiser la cavité utérine et les trompes : on pourra suspecter des kystes d’endométriose dans la paroi musculaire de l’utérus devant une lumière utérine déformée, on vérifiera la perméabilité des trompes : en effet, un nodule d’endométriose peut boucher la lumière d’une trompe et pourrait donner une explication à une stérilité éventuelle.

L’IRM (imagerie par résonance magnétique) est aussi un très bon examen.

Une endométriose peut aussi être découverte à l’occasion d’un bilan de stérilité.

Endométriose : les traitements

Le principe des traitements médicaux contre l’endométriose est facile à comprendre. Ce qui provoque les lésions, ce sont ces fragments d’endomètre qui suivent le rythme des cycles menstruels (les tissus s’épaississent et finissent par saigner).

Les traitements médicamenteux auront donc pour but d’atrophier l’endomètre dans ses localisations pathologiques. Au moment de la ménopause, par exemple, l’endomètre s’atrophie naturellement. Les médicaments vont donc provoquer une “sorte de ménopause” artificielle et surtout transitoire.

Un traitement hormonal comme la pilule peut être prescrit : il bloquera l’ovulation et donc les règles ; les plaques d’endométriose ne se développeront pas, ne saigneront pas, les douleurs disparaîtront.

Les femmes qui présentent une endométriose suivront ce traitement tant qu’elles ne désirent pas d’enfants, ce, pendant plusieurs années.

En alternative, une opération chirurgicale par coelioscopie peut être proposée. Cette solution a pour avantage de poser un diagnostic et de traiter les lésions. L’intervention chirurgicale se fait sous anesthésie générale. Un petit tuyau est introduit dans le ventre, par le nombril.

Le praticien pourra, dans le même temps, voir les lésions et les traiter. Les lésions sont détruites par électro-coagulation ou par laser. Cela permet également de retirer les kystes au niveau des ovaires, ou d’évacuer les lésions au niveau du ligament utéro-sacré.

Quelquefois, l’endométriose est étendue et il peut être nécessaire de pratiquer une hystérectomie c’est-à-dire enlever l’utérus ; cette intervention est réservée, dans la mesure du possible, aux femmes qui ne désirent plus d’enfants.

Endométriose : les conseils du médecin spécialiste

Entretien avec le docteur Jean Thévenot, médecin spécialiste, gynécologue-obstétricien.

Comment expliquez-vous que cette maladie soit si difficile à diagnostiquer ?

En fait, la maladie n’est pas connue comme une maladie dégénérative. On ne pense pas qu’elle puisse dégénérer en cancer, ou très rarement. C’est peut-être un élément de réponse. Et puis les douleurs rapportées par les patientes sont des douleurs, non pas banales, mais banalisées.

Les femmes se plaignent de douleurs au moment des règles, c’est relativement banal ou injustement pris en compte.

Elles se plaignent aussi de douleurs au moment des rapports sexuels. Les médecins qui connaissent en fait mal cette maladie, ont tendance à poser un diagnostic de colite, ou tout simplement à ne pas prendre suffisamment en considération les plaintes de leurs patientes.

Résultat, cela traîne et c’est malheureusement quand la maladie a provoqué des lésions invalidantes qu’on la diagnostique en espérant que les adhérences n’aient pas provoqué, entre temps, une stérilité. Certaines femmes attendent parfois une dizaine d’années avant que la maladie ne soit découverte.

A quel âge les femmes sont le plus souvent concernées ?

C’est une maladie de la femme jeune, de la femme en âge de concevoir. Les douleurs apparaissent d’ailleurs bien souvent au moment de l’adolescence. La jeune fille qui entend bien des idées reçues, pense, et sa mère avec elle, que c’est une fatalité. Elle tarde donc à consulter. Et c’est en âge de concevoir, au moment où elle veut un enfant, ou lorsque les douleurs sont devenues trop violentes, ou encore totalement par hasard, que la maladie est découverte.

Cela dit, la maladie peut évoluer en plusieurs temps. Une femme enceinte, par exemple, ne souffre plus de sa maladie, le temps de sa grossesse.

C’est logique : pendant qu’elle est enceinte, son endomètre est au repos. Elle n’a plus de règles. Les hormones ne sont plus sécrétées. Elle croit donc ne plus rien avoir. Mais, quelques années ou quelques mois après, cela revient.

Quel principal conseil donneriez-vous ?

Face à des douleurs pelviennes, il faut toujours envisager un diagnostic d’endométriose. C’est une maladie très fréquente et vraiment trop souvent responsable d’infertilité pour qu’elle soit négligée comme elle l’est encore aujourd’hui.

Endométriose : le témoignage d’une patiente

Le témoignage de Clara, 36 ans et enceinte de 5 mois.

Comment avez-vous découvert votre endométriose ?

En fait, j’ai toujours eu des règles douloureuses, abondantes et douloureuses. Mais je n’y ai pas prêté plus d’attention. Ma mère aussi, avait des règles douloureuses, mes soeurs, également. J’ai pensé que c’était comme ça… pour tout le monde. Et puis, il y a sept ou huit ans, c’est devenu vraiment insupportable. J’avais vraiment très mal au moment des règles, et j’étais très fatiguée.

Et surtout, j’avais très mal au moment des rapports sexuels. On peut dire que ça m’a gâché la vie pendant des années.

J’avais tellement mal, que le soir, quand j’allais me coucher, j’en venais à redouter d’avoir des rapports avec mon mari. C’est terriblement culpabilisant. Ça peut casser un couple, ça !

Je suis allée voir mon gynécologue. Il m’a fait une coelioscopie. J’avais des lésions au niveau du ligament. Il a pu les retirer. J’ai aussi eu un traitement médical. Et ça s’est passé. J’ai réussi à avoir mon fils. Il a six ans, maintenant.

Et ce n’est plus revenu ?

Si ! C’est ça le problème. Pendant quelque temps, plus rien. Déjà le temps de ma grossesse, c’était très bien. Je ne sentais plus rien. Et puis, il y a deux trois ans, ça a repris. Je crois que c’était encore pire. J’avais des douleurs horribles au moment des rapports. J’avais même mal quand j’allais à la selle. Alors, mon gynécologue m’a donné un traitement à base de progestérone. Une pilule, quoi ! Et ça a marché. Sauf que j’ai voulu un autre bébé.

Alors problème : soit je prenais la pilule et je n’avais pas mal au moment des rapports, mais sans pouvoir tomber enceinte ; soit je ne prenais plus la pilule mais avec de telles douleurs pendant les rapports que je ne pouvais pas, non plus, me retrouver enceinte. Une horreur.

Alors, vous avez fait quoi ?

On a dû me réopérer. La première fois, on m’avait retiré le ligament utéro-sacré. Là, on a enlevé l’autre. Les douleurs ont cessé. J’ai pu être enceinte. J’en suis au cinquième mois de ma grossesse et tout va bien. J’espère que ça ne va pas recommencer après. J’ai mis tellement de temps avant de savoir ce que j’avais.

Vous savez, souvent, les médecins ne vous prennent pas au sérieux, quand vous êtes une femme ou une jeune fille et que vous dites que vous avez mal au ventre. C’est vraiment dommage !

Endométriose : Sources et notes

– Les traitements médicamenteux de l’endométriose génitale (en dehors de l’adénomyose). Recommandation de bonne pratique. Afssaps, décembre 2005.

– Jean-Marie Wenger, Pierre Loubeyre, Roberto Marci, Jean-Bernard Dubuisson, Prise en charge de l’endométriose, Rev Med Suisse 2009;5:2085-2090.

– Le Grand livre de la gynécologie, Collège national des gynécologues obstétriciens, Eyrolles, 2013.

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