Avant de parler de la douleur du coccyx, il convient de préciser en quoi le coccyx consiste exactement.
Le coccyx est l’os de la partie terminale de la colonne vertébrale. Il a une forme triangulaire dont la pointe est dirigée vers le bas et se trouve à la hauteur de l’anus. Il est constitué de trois à cinq petites vertèbres coccygiennes réunies entre elles par des articulations et des ligaments.
Le coccyx est un vestige de la queue des mammifères. Il ne participe pas au soutien du poids du corps mais est un site de fixation des muscles grands fessiers et coccygiens ainsi qu’au ligament ano-coccygien. Le disque sacro-coccygien articule l’extrémité inférieure du sacrum et le coccyx. Les radiographies dynamiques du coccyx montrent que le coccyx se déplace lors du passage en station assise (cf. figure).
La douleur du coccyx, ou coccygodynie, est une douleur localisée à son niveau, sans irradiation, exacerbée par la position assise et au passage de la station assise à debout.
La coccygodynie aiguë évolue depuis moins de 2 mois ; au-delà on parle de coccygodynie chronique.
Le diagnostic est essentiellement clinique. L’interrogatoire cherche la notion d’un traumatisme dans les antécédents avec une chute sur les fesses, ou d’un accouchement difficile.
Une exagération pathologique du déplacement coccygien mène à la douleur.
Outre les fractures, trois mécanismes de douleur chronique ont pu être individualisés :
- les luxations,
- les hypermobilités,
- l’épine coccygienne.
Le traitement doit être adapté à la cause.
Les causes
Un traumatisme causal est trouvé dans un tiers des cas de douleur au coccyx : chute sur les fesses, accouchement.
Un tel mécanisme fait évoquer une instabilité (luxation ou hypermobilité) du coccyx à condition que le traumatisme ait eu lieu moins d’un mois avant le début des troubles. Un traumatisme plus ancien (plus de trois mois) n’a pas d’influence significative sur le mécanisme de la douleur.
Le surpoids est un facteur de risque de coccygodynie, l’obésité modifiant la dynamique pelvienne lors du passage de debout à assis. Le sujet obèse se laisse presque « tomber » sur le siège, son coccyx abordant alors le siège dans une position proche de la verticale et étant exposé à l’augmentation de la pression intrapelvienne qui le repousse en arrière.
A l’inverse la maigreur favorise l’hypermobilité.
Les symptômes
La coccygodynie est une douleur localisée à l’aire coccygienne, sans irradiation significative, déclenchée ou majorée par la station assise ou le relever d’un siège. La douleur au coccyx disparait en principe en position allongée. Elle peut rendre la station assise inconfortable voire impossible, après un temps plus ou moins long.
Une douleur aiguë après une chute évoque en premier lieu une fracture du coccyx.
Le diagnostic
Deux éléments sont indispensables au diagnostic : la douleur doit être localisée au coccyx, et elle doit se renforcer en position assise ou lors du relever du siège. Certains patients ressentent en se levant d’un siège une douleur coccygienne en éclair, plus intense que la douleur habituelle.
Cette « douleur au relever » est caractéristique de la présence d’une lésion radiologique quelle qu’elle soit. La surcharge pondérale multiplie par trois le risque de coccygodynie, surtout par luxation.
L’ancienneté de l’évolution doit être évaluée, en sachant que les coccygodynies ayant débuté pendant l’adolescence et persistant à l’âge adulte sont en général liées à des malformations du coccyx du type épine.
Le retentissement dans la vie de tous les jours sera apprécié (en particulier la gêne à la conduite).
La palpation cherche à reproduire la douleur spontanée. Le toucher rectal apprécie la mobilité coccygienne et le caractère douloureux éventuel de la pression du ou des disques mobiles.
La radiographie dynamique
La pratique d’un cliché assis de profil comparé au cliché debout est indispensable dès lors que la coccygodynie est chronique. Le cliché debout de profil est pris en premier puis le patient est assis sur un tabouret, et cherche à ressentir sa douleur habituelle. L’angle de mobilité du coccyx est ainsi déterminé.
Trois grands types d’anomalies ont pu être individualisés : les luxations, les hypermobilités, l’épine coccygienne.
La luxation est souvent post traumatique ou favorisée par le surpoids.
L’hypermobilité est caractérisée par une trop forte flexion du coccyx en position assise, presque exclusivement chez la femme. Elle représente 25 % des coccygodynies. Elle survient surtout chez le sujet de poids normal ou maigre, ici aussi en raison de sa façon de s’asseoir.
L’épine est un pic osseux palpable sous la peau, à la pointe du coccyx. Cette épine agresse la sous-peau en station assise et crée une inflammation (bursite). Elle est en cause dans 15 % des coccygodynies mais, chez l’adolescent, elle représente la cause principale de coccygodynie. Une anomalie cutanée est présente en regard dans près de 70 % des cas : fossette cutanée plus ou moins marquée, ou, plus rarement, sinus pilonidal. Les coccygodynies liées à une épine coccygienne sont rarement d’origine traumatique.
Dans un tiers des cas, on n’observe aucune lésion radiologique.
D’autres examens
D’autres examens complémentaires peuvent être utiles.
Le scanner du coccyx n’a que deux indications : les fractures et les épines. Son intérêt est de mieux visualiser les structures osseuses, en particulier grâce aux reconstructions 3D.
L’IRM peut montrer des images d’inflammation intradiscale coccygienne ou des images de bursite autour de la pointe en cas d’épine. Mais dans la majorité des cas, elle est normale ou ne montre que des anomalies douteuses.
Les traitements
Le traitement conservateur consiste, pour les douleurs d’origine discale, en une injection intradiscale sous contrôle radioscopique dont les résultats à trois mois sont bons ou excellents dans 60 à 70 % des cas, mais peuvent se dégrader au-delà.
En cas de rechute, il est logique de proposer une deuxième injection. Les épines requièrent une injection à l’apex. Dans ce dernier cas, une réaction douloureuse qui peut durer plusieurs jours est fréquemment notée.
Différentes techniques manuelles par voie rectale ont été décrites. Les manipulations consistant en un massage des muscles pelviens, étirement des muscles releveurs et du sphincter anal externe et un relâchement des ligaments sacrotubéraux donnent de résultats de 20 à 30 % d’amélioration selon la littérature.
Les traitements manuels n’ont pratiquement pas d’effet en cas d’épine.
Les coussins ou bouées peuvent rendre service en cas de douleur rebelle, ou, de façon « préventive » lors des longs trajets en voiture, mais leur efficacité n’est jamais totale.
Le traitement chirurgical consiste à réséquer le coccyx (coccygectomie) sous anesthésie générale. L’intervention donne de bons résultats dans 90% des cas, chez des patients soigneusement sélectionnés (instabilités invalidantes). Il faut compter deux à quatre mois avant la guérison, parfois jusqu’à un an. L’indication doit donc être murement réfléchie.
Sources et notes
Auteur : Dr Agnès CHABOT, Rhumatologue. Fédération de rhumatologie, Hôpital Lariboisière, 2 rue Ambroise Paré 75010 Paris. Cabinet médical Vaudoyer, 4 rue Léon Vaudoyer, 75007 Paris
Sources
Maigne JY, Doursounian L. Coccygodynies communes. EMC appareil locomoteur 2014, 14-305-A10