Afin de mieux comprendre ce qu’est une discopathie, littéralement maladie du disque, il convient de s’intéresser à la structure de la colonne vertébrale.
Les disques intervertébraux sont des structures anatomiques complexes indispensables à la mobilité des articulations intervertébrales. Ils assurent la souplesse de la colonne vertébrale (cf image : la colonne vertébrale). Ils permettent également « d’ancrer » les vertèbres les unes aux autres et de répartir les pressions dues aux mouvements de l’ensemble du tronc. Leur capacité d’absorption et de répartition des charges s’explique par leur structure unique : un noyau (Nucleus Pulposus), entouré par un anneau fibreux.
Structure de la colonne vertébrale :
Les plateaux vertébraux sont composés d’un os sous-chondral et d’une fine couche de cartilage qui le recouvre sur laquelle les fibres de l’anneau fibreux s’ancrent. L’anneau fibreux est composé de cellules fibroblastiques composant des lamelles. L’ensemble de cette structure fibreuse confère à l’anneau d’importantes propriétés mécaniques qui limitent la possibilité pour le noyau de se déplacer. Le nucléus pulposus contient une grande quantité d’eau ainsi que de nombreuses fibres de collagène qui lui confèrent ses propriétés d’élasticité et de déformation (cf image : le disque intervertébral).
Le disque intervertébral :
La compréhension des mécanismes de vieillissement discal reste à l’heure actuelle un défi. Chez la plupart des mammifères, les premiers signes de dégénérescence de la colonne vertébrale apparaissent dès l’âge de la maturité squelettique au sein du Nucleus pulposus principalement.
Les discopathies sont les modifications des disques. Elles peuvent survenir à tous les étages de la colonne vertébrale, même si les atteintes des disques cervicaux et lombaires sont plus fréquentes. On parlera alors de discopathie cervicale, de discopathie lombaire ou de discopathie dorsale.
En effet, la colonne dorsale est moins mobile du fait de la cage thoracique, les contraintes sur les disques sont donc moindres.
Les symptômes
Discopathie cervicale, discopathie dorsale, discopathie lombaire : quelles différences ?
Discopathie cervicale : la cervicarthrose
- La cervicarthrose correspond à des lésions dégénératives en rapport soit avec une dégénérescence du disque intervertébral, soit avec une atteinte du cartilage entre les vertèbres. Il est admis que la fréquence et la sévérité de ces lésions dégénératives cervicales augmentent avec l’âge et que seul un petit pourcentage de patients ayant ces lésions trouvées à l’imagerie sera symptomatique.
- Plusieurs études radiologiques montrent qu’il existe une fréquence importante d’anomalies détectées chez des sujets sans douleur, en particulier avec l’augmentation de l’âge (de 14 % chez les moins de 40 ans dont 10 % de hernie discale) à 60 % chez les plus de 60 ans). Chez les patients symptomatiques, les résultats des études sont contradictoires sur les possibles corrélations entre l’importance des lésions dégénératives anatomiques et les symptômes cervicaux.
- Chez les patients ayant une cervicalgie invalidante (intensité de la douleur et importance de la gêne fonctionnelle), l’expression de ces symptômes peut être en lien direct avec une origine anatomique et dans la plupart des cas l’évolution est favorable sur une période dont la durée est mal définie (mais souvent plusieurs mois ou années).
- Discopathie dorsale : la dorsalgie
- Le disque intervertébral dorsal est moins souvent touché par les discopathies du fait d’une mobilité moindre que les étages cervical et lombaire. La dorsalgie est une douleur du milieu du dos. Elle peut parfois irradier vers les côtes.
- L’incidence exacte des hernies discales thoraciques symptomatiques est difficile à évaluer, du fait de la possibilité de retard diagnostique devant des manifestations atypiques ou un tableau clinique fruste. Sur 100 actes chirurgicaux réalisés pour une hernie discale, moins de 2 intéressent les niveaux thoraciques (0,2 % à 1,8). L’âge de découverte se situe habituellement entre 40 et 60 ans. C’est le plus souvent le rachis dorsal bas (entre T8 et T12) qui est siège d’une discopathie symptomatique.
- Discopathie lombaire : lombalgie ou sciatique
- Les discopathies de l’étage lombaire sont sans doute les plus fréquentes. Elles sont loin d’être toujours symptomatiques et il n’y a pas toujours de parallélisme entre l’importance des lésions radiographiques et les signes cliniques. Les discopathies lombaires peuvent être absolument indolores, donner une lombalgie ou une sciatique. Du fait de sa fréquence, il n’y a pas d’intérêt à faire des examens d’imagerie avant les 6 premières semaines d’évolution sauf en cas de symptômes alarmants. Il est plus important de soulager les symptômes et de rester actif que de faire des examens complémentaires.
Examens complémentaires
Comment reconnaître une discopathie ?
Plusieurs techniques d’examens sont possibles pour visualiser le disque intervertébral ; radio, radiographies dynamiques, scanner ou IRM.
- Radiographies
Les radiographies sont toujours largement utilisées comme imagerie de première intention du rachis. Elles sont simples à réaliser, peu coûteuses et offrent une vision globale du segment de rachis exploré. Elles donnent peu d’informations directes sur le disque hormis sa hauteur, mais elles sont utiles pour les éléments osseux, et en particulier les plateaux vertébraux. Les radiographies dynamiques (flexion, extension) restent la méthode de référence pour l’analyse d’une instabilité du rachis.
- Imagerie EOS
Le système d’imagerie EOS est fondé sur l’utilisation d’un détecteur ultrasensible qui permet une réduction spectaculaire des doses de rayons X par rapport aux techniques radiographiques conventionnelles. Il permet une exploration du rachis entier sur un patient debout.
- Scanner
Le scanner est un examen moins performant que l’IRM pour l’imagerie du disque. Il est cependant supérieur à l’IRM pour visualiser directement des calcifications discales, des calcifications et/ou ossifications ligamentaires. C’est une imagerie irradiante, mais les progrès technologiques récents (modulation de la dose délivrée et reconstructions itératives) permettent d’obtenir une image de grande qualité avec une dosimétrie faible. Il a l’avantage d’être plus rapidement accessible que l’IRM.
- IRM
L’IRM du rachis lombaire est l’imagerie de référence pour l’exploration d’un patient présentant des signes cliniques évocateurs d’une pathologie discale. L’IRM dynamique en charge nécessite un appareil spécifique (IRM ouverte, IRM avec système de bascule). Avec une IRM dynamique, le rachis est visualisé en position assise ou debout, ce qui peut être utile pour mettre en évidence une « hernie occulte » mais en pratique, le bénéfice clinique de l’IRM dynamique paraît faible. Ces IRM spécifiques sont très rares en France.
Le rôle de l’IRM dans la prise en charge d’une discopathie dégénérative et sa valeur pronostique éventuelle doivent être analysés à la lumière de la fréquence des anomalies dans une population asymptomatique. En effet, chez les témoins asymptomatiques, sans douleur rachidienne, une étude a montré que seuls 36% avaient un disque normal à tous les niveaux. 52% pour cent avaient un bombement discal intéressant au moins un niveau, 27 % avaient une protrusion et 1 % seulement avait une hernie discale. Trente-huit pour cent des patients avaient une anomalie intéressant plus d’un disque. La prévalence des bombements discaux augmentait avec l’âge. De nombreux sujets ne se plaignant pas de douleurs rachidiennes ont donc des aspects de bombement ou de protrusion discale.
Les traitements
Le traitement des discopathies dépend de leur retentissement, de la durée d’évolution du type de discopathie.
En effet, un traitement chirurgical ne se conçoit que si le disque a véritablement une hernie discale et surtout s’il existe une compression du nerf par cette hernie. La chirurgie du rachis expose à la survenue (ou la persistance) de douleurs cervicales ou lombaires. Il n’y a que rarement une indication urgente, le temps de la réflexion est important compte tenu du fait que la survenue d’une discopathie est souvent une manifestation banale du vieillissement du disque intervertébral.
Sources et notes
Auteur : Dr Agnès CHABOT, Rhumatologue. Fédération de rhumatologie, Hôpital Lariboisière, 2 rue Ambroise Paré 75010 Paris. Cabinet médical Vaudoyer, 4 rue Léon Vaudoyer, 75007 Paris
Sources :
– Le disque intervertébral lombal : du développement embryonnaire à la dégénérescence. Colombier P et coll. Rev Rhum 2013, 80 : 210- 14
– Uncocervicarthrose : dégénérescence discale cervicale et uncarthrose. Lefèvre-Colau MM et coll. Rev Rhum 2013, 80 : 239- 46
– Hernie discale thoracique – Pissonnier ML et coll. Rev Rhum 2014, 81 : 36-45
– Imagerie du disque intervertébral – Feydy A. Rev Rhum 2013, 80 : 215-21